FORMAT PENYELIDIKAN KASUS DIFTERI

DUKUH : Magersari
DESA : Bendan
PUSKESMAS : Manisrenggo
KABUPATEN : Klaten
TANGGAL : 25 Desember 2017

Gejala / Tanda Diobati Kontak Klinis (1 mg sblm sakit)

UMUR STATUS IMS

Tempat berobat

Pengamb. Smpl

Kondisi saat ini

Tgl Mulai Sakit

Pendidikan Ibu
TANGGAL DPT

Tgl Berobat
Hasil Lab
Pseudo mbrn
Sakit Telan
NO NAMA PENDERITA

Tetangga
Serumah
Ya, sebut
Bullneck

Sekolah
Stridor
Panas

Batuk

Tidak

Tamu
Bost SD SD

Pilek
L P
1 2 3 er 18 Klas Klas
bln 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Safana Kirania Putri 6 v v v v SMA v v
2 Aurelia Khanza Putri 10 v v v v v SMA
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Petugas Pendata,

…………………………………………………….
FORMULIR WAWANCARA KASUS DIRAWAT UNTUK PENEGAKAN DIAGNOSIS
KLB DIARE

Puskesmas/RS
Kabupaten/Kota
Tanggal Wawancara

Tgl Beroba Nama PendAlamat Umur Sex Tgl Mulai SGejala

Pseudo mbrn
Sakit Telan

Bullneck
Stridor
Panas

Batuk

Pilek