FORMULIRPELAPORANEFEK SAMPINGOBAT(ESO) Kode Sumber Data: 001

PENDERITA
Nama(Singkatan): Umur : Suku: Berat Badan: Pekerjaan:
Susi 19 Bali 65 Mahasiswa
Kelamin(BeriTanda): PenyakitUtama: Kesudahan Penyakit
Diabetes Utama(BeriTanda ):
Pria............................... Sembuh

 Sembuh dengan gejala
Wanita:
sisaBelumsembuh
Hamil.................... Meninggal
TidakTahu
Tidakhamil.......... Penyakit /Kondisi LainyangMenyertai(Beri Tanda):
Tidaktahu............  GangguanGinjal Kondisimedislainnya
GangguanHati FaktorIndustri,pertanian,kimia.

Alergi Lain-lain:

EFEK SAMPINGOBAT
Bentuk / Manifestasi ESO yang Terjadi Masalah Saat/Tanggal Kesudahan ESO (Beri Tanda )
/Keluhan Lain: padaMutu/ MulaTerjadi: :Tanggal: 5 Desember 2022
Muntah darah KualitasProdu 1 Desember
kObat: 2022 Sembuh
Sembuh dengan gejala
 sisaBelumsembuh
Meningga
lTidaktah
u
RiwayatESO yangPernahDialami:
Sering buang air kecil

OBAT
Obat Obatyan Pemberiaa
Nama JKN gDi
c ur
ig
(Nama Bentuk (Beri a
i(Beri
IndikasiP
No.Bet nDosis/ Tgl. Tgl.
Dagang/NamaGener Sediaa Tanda Cara enggunaan
ik/Industri s Waktu Mula Akhir
Farmasi) n ) Tanda)
1. Glibenklamid Tablet ............. GKL0608 .............. Oral 3x1 30 1 Antidiabetes
513110A Novembe Desembe
1 r 2022 r 2022
2. Metformin Tablet ............. LKD7839 .............. Oral 3x1 30 1 Antidiabetes
2639274 Novemb Desembe
C1 er 2022 r 2022
3. Sulfonilurea Tablet ............. GHI7374  Oral 3x1 30 1 Antidiabetes
9274728 Novembe Desembe
P2 r 2022 r 2022
4................................. ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
5................................. ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
6................................. ............... ............. ............. .............. .......... ............. ............. ............. .......................
7

Keterangan Tambahan (misalnya : kecepatan timbulnya

EfekSamping Obat, reaksi setelah obat dihentikan,
pengobatanyang diberikanuntukmengatasiESO) DataLaboratorium(bilaada):

Tgl.Pemeriksaan:

Palu ,tgl 3 Desember 2022

TandaTangan Pelapor

(Taufik Hidayat)
 RAHASIA MONITORINGEFEKSAMPINGOBATNASIONAL

Untukdiserahkankepada:
PUSAT FARMAKOVIGILANS/MESONASIONAL
DirektoratPengawasanKeamanan,Mutu,danEksporImp
orObat, Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat
AdiktifBadanPengawas Obat dan Makanan RI
Jl.Percetakan
NegaraNo.23,KotakPosNo.143Jakarta10560E-mail
:pv-center@pom.go.id
Subsite :https://e-
meso.pom.go.id/ADRAplikasi:E-
MESO Mobile(PlayStore)

PENGIRIM :
NamaK :
eahlianI :
nstansi :
Alamat :
NomorTelepon:
PENJELASAN:
1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di Indonesia bekerja sama dengan WHO-
UppsalaMonitoring Centre (Collaborating Center for International Drug Monitoring ) yang
dimaksudkan untukmemonitor semua efek samping obat yang dijumpai pada penggunaan obat.
Laporan Efek Samping Obat(ESO) dapat disampaikan secara elektronik melalui subsite e-meso
(https://e-meso.pom.go.id/ADR)yangjuga dapat diakses melalui laman Badan POM
(https://pom.go.id/new/#) pada menu Layanan Online
bagianLayananInformasiataumelaluiaplikasiE-MESOMobile yangdapat diunduh diPlayStore.
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk
melakukanpenilaian kembali obat yang beredar serta untuk melakukan tindakan pengamanan atau
penyesuaian yangdiperlukan.

A
L
G
O
R
IT
M
A
NA
R
A
N
JO
(
T
i
da
k
wa
j
i
b
di
i
si
)

Scale
No. Pertanyaan/Question TidakDike
s Ya/Yes Tidak/No tahui/Unk
nown
1 Apakah adalaporan efeksampingobatyangserupa?(Aretherepreviousconclusivereportsonthis
reaction?) 1 0 0
2 Apakah efek samping obat terjadi setelah pemberian obat yang dicurigai?(Did the ADR
2 -1 0
appear afterthesuspecteddrugwasadministered?
3 Apakahefeksampingobatmembaiksetelahobatdihentikan
atauobatantagoniskhususdiberikan? 1 0 0
(DidtheADRimprovewhen thedrug wasdiscontinuedora specificantagonistwasadministered?)
4 ApakahEfekSampingObatterjadiberulangsetelahobatdiberikankembali?(Did theADRrecure
whenthedrug wasreadministered?) 2 -1 0
5 Apakahadaalternativepenyebabyangdapatmenjelaskankemungkinanterjadinyaefeksamping
obat? (Aretherealternativecauses thatcouldontheirownhavecaused thereaction?) -1 2 0
6 Apakah efeksampingobatmunculkembaliketikaplasebodiberikan?(DidtheADRreappearwhen
aplacebowasgiven?) -1 1 0
7 Apakah obat yang dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh lainnya dengan
konsentrasiyang toksik?(Was the drug detected in the blood (or other fluids) in 1 0 0
concentrations known to betoxic?)
8 Apakahefeksampingobatbertambahparahketikadosisobatditingkatkanataubertambahringan
ketika obat diturunkan dosisnya?(Was the ADR more severe when the dose was 1 0 0
NARANJOPROBABILITYSCALE:
increased or lessseverewhenthedosewasdecreased?)
Score
9 Category
Apakah pasien pernah mengalami efek samping obat yang sama atau dengan obat yang
9+ Highlyprobable
miripsebelumnya? (Didthepatienthavea similarADRtothesameorsimilardrugsin 1 0 0
5-8 Probable
anypreviousexposure?)
1-410 Possible
Apakah efek samping obat dapat dikonfirmasi dengan bukti yang obyektif?(Was the ADR
0- Doubtful 1 0 0
confirmedbyobjectiveevidence?)
TotalScore