Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Monitoring Eso

    Diunggah oleh

    Irvan Akbar
    70 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan, penyakit utama dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis, lama pemberian, dan indikasi penggunaan. Formulir ini bertujuan

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR MONITORING ESO.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan, penyakit utama dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis, lama pemberian, dan indikasi penggunaan. Formulir ini bertujuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    70 tayangan2 halaman

    Formulir Monitoring Eso

    Diunggah oleh

    Irvan Akbar
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan efek samping obat. Terdapat informasi tentang pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, berat badan, penyakit utama dan kondisi medis lain. Juga dicatat efek samping obat yang dialami seperti gejala, tanggal mulai, dan kesudahan. Dilampirkan daftar obat yang dikonsumsi pasien beserta dosis, lama pemberian, dan indikasi penggunaan. Formulir ini bertujuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT Kode Sumber Data :

    PENDERITA
    Nama (Singkatan) Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
    ...................................... ................ ............................. ............................... ................................................................
    Penyakit Utama : Kesudahan (Beri Tanda X)
    Kelamin (beri tanda x) : Sembuh
    Meninggal
    Pria
    Sembuh dengan segala sisa
    Belum sembuh
    Wanita
    Tidak Tahu

    Hamil
    Penyakit / Kondisi lain yang meyertai (beri tanda X) :

    Tidak hamil
    Gangguan Ginjal Kondisi medis lainnya
    Gangguan Hat Faktor Industri, pertanian, kimia
    Tidak tahu
    Alergi dan lain-lain

    EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

    Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Saat/Tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda X)
    Tanggal :
    Sembuh
    Meninggal
    Sembuh dengan segala sisa
    Belum sembuh
    Tidak Tahu

    Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

    OBAT

    Beri tanda x Pemberian


    Nama Bentuk untuk obat
    (Nama Dagang/Pabrik) Sediaan yang Indikasi
    Cara Dosis/Waktu Tgl. Mula Tgl. Akhir
    dicurigai Penggunaan

    1. ................................. ................. ................


    2. ................................. ................. ................
    3. ................................. ................. ................
    4. ................................. ................. ................
    5. ................................. ................. ................
    6. ................................. ................. ................
    7. ................................. ................. ................
    8. ................................. ................. ................
    9. ................................. ................. ................
    10. ................................. ................. ................
    Keterangan tambahan (misalnya: kecepatan tmbulnya Efek Samping
    Obat, reaksi setelah obat diberikan, pengobatan yang diberikan untuk Data Laboratorium (bila ada)
    mengatasi ESO).

    Tgl. Pemeriksaan :

    ........................ Tgl. ...... - ...... 20....


    Tanda Tangan Pelapor,
    ( .................................................... )

    Anda mungkin juga menyukai