RM.RI.22.

02A
Halaman 1
NO. RM
RSUD SARAS ADYATMA BANTUL Nama :
Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL RAWAT INAP Jenis Kelamin : L/P*)
Ruang rawat: Kamar:
Tanggal Pengkajian :Pukul :
Keluhan Utama : Ruang rawat: Kamar:

Riwayat Kesehatan :

Riwayat Alergi :  Tidak  Ada, sebutkan : ................................................................................

Keadaan Umum
Kesadaran : ............................. GCS : E …. V …. M …. TD : …. / …. mmHg RR : ….x/mnt
Nadi : …… x/mnt Suhu : …… °C BB : ……… kg TB : ................ cm
Asesmen Nyeri :
Jenis :

 Akut
 Kronis

ASESMEN AWAL RAWAT INAP

Tidak Sedikit Agak Mengganggu Sangat Tidang
Nyeri Nyeri Mengganggu Aktivitas Mengganggu Tertahankan

Provocation :..................................................................................................................................................................
Quality : .................................................................................................................................................................
Region : .................................................................................................................................................................
Severitas : .................................................................................................................................................................
Timing : .................................................................................................................................................................
Asesmen Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan bunuh diri
Masalah Perilaku :  Tidak Ada  Ada, sebutkan ...........................................................................................
Asesmen Status Sosial dan Ekonomi :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Rumah Keluarga  Lainnya
Asesmen Spritual
Kegiatan menjalankan ibadah :  Ya  Tidak , karena..................................................................
Nilai-nilai kepercayaan terkait kesehatan/keperawatan :
Keyakinan terhadap penyakit :  Bisa sembuh  Tidak bisa sembuh
Asesmen Kemandirian Fungsional Asesmen Risiko Jatuh Asesmen Risiko Dekubitus
(Index Barthel) (Skala Morse) (Skala Braden)
 Mandiri  Risiko Rendah  Risiko Ringan
 Ketergantungan ringan  Risiko Sedang  Risiko Sedang
 Ketergantungan sedang  Risiko Tinggi  Risiko Tinggi
 Ketergantungan berat
 Ketergantungan total
Skrinning Gizi Awal :
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak Nilai
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
 Ya, penurunan BB sebanyak :  1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan
menerima makan
 Tidak 0
 Ya 1
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul / asesmen lanjutan oleh Ahli Gizi
Keterangan : Berilah tanda centang () pada kotak () yang sesuai
 RM.RI.22.02A
Halaman 2
RSUD SARAS ADYATMA BANTUL
NO. RM
ASESMEN AWAL RAWAT INAP Nama :
Asesmen Fisik
Penglihatan : Pencernaan :
 Normal  Alat bantu, sebutkan ............  Lainnya .............  Mual  Muntah  Hematemesis  Kembung  Ascites
Pendengaran : Peristaltik :  Ada , frekuensi …….x/mnt  Tidak ada
 Normal  Alat bantu, sebutkan ............  Lainnya .............  Distensi  Hernia  Haemoroid  Nyeri di ...............
Penciuman : BAB :  Normal  Diare, ……x/hari, konsistensi ..........
 Normal  Alat bantu, sebutkan ............  Lainnya .............  Lendir  Darah segar  Konstipasi  Inkontinensia
Gigi dan Mulut :  Melena  Keluhan lain .................................................
 Mulut :  Bersih  Kotor Muskuloskeletal
 Gigi :  Normal  Gigi Palsu  Normal  Nyeri sendi di ................................
 Bibir :  Normal / lembab  Kering  Cianosis  Close fraktur di ..............................................................
Leher :  Open fraktur di ..............................................................
 Normal  Hypertiroid Lainnya ....................  Luksasio ………  Memar di …………  Luka ……..
Pernafasan :  Luka bakar di ...................  Abses di .....................
Suara Nafas :  Vesikuler  Ronchi  Lainnya ..........................................................................
 Whezing  Lainnya ................... Sistem Persyarafan :
Irama :  Reguler  Ireguler Pupil :  Isokolor  Anisokor, Ukuran .................mm
Pola Nafas :  Tak ada masalah  Tachipnoe Reflek cahaya : ....................../ ................................
 Bradipnoe  Apnoe Komunikasi :  Normal  Pelo  Afasia

ASESMEN AWAL RAWAT INAP

Kardiovaskuler : Ekstremitas :  Normal  Kesemutan di .....................
Irama :  Reguler  Ireguler  Parese di ........................  Plegi di ............................
Palpitasi :  Ada  Tidak ada  Kejang di .......................  Kaku duduk  Trismus
 Nyeri dada  Diaporesis  Disfangia  Kekuatan otot :
Akral : ............................. CRT : ......................... detik  Lainnya ......................................................
Cyanosis :  Ada  Tidak ada Seksualitas
Clubing finger :  Ada  Tidak ada Mamae :
 Edema, di ........................................................  Normal  Benjolan
Integumen :  Lainnya.......................................................
Warna :  Normal  Sianosis  Pucat Hamil
Turgor :  Baik  Sedang  Buruk  Tidak  Ya, G …… P ……. A …….
Kulit :  Normal  Kemerahan  Ptechie  Bula Usia kehamilan .............................................
 Lainnya ..................................................................................... Kemaluan dan Perineal
Perkemihan :  Normal  Kotor  Lainnya ...........................
 Normal  Nyeri pinggang  Retensio urine Gangguan Seksual dan masalah lainnya
 Inkontinensia  Disuria  Hematuria ...........................................................................................
 Lainnya .....................................................................................
Asesmen Perencanaan Pulang Asesmen Kebutuhan Edukasi
 Pasien tinggal Bersama :  Pasien banyak bertanya tentang ..............................
 Sendiri  Anak  Orang tua  Lainnya : ...........
 Kondisi rumah pasien  Kebutuhan informasi dan edukasi tentang
a. Penerangan :  Terang  Cukup terang a. Kemampuan kognitif
 Kurang terang  Tidak ada masalah
b. Letak kamar tidur :  Jauh  Dekat  Ada masalah, sebutkan ................................
c. WC / Kloset :  Jongkok  Duduk b. Motivasi menerima edukasi
 Penggunaan alat bantu  Tidak ada masalah
 Tidak  Ya, Sebutkan ...........................  Ada masalah, sebutkan ................................
 Program diet Khusus c. Keterbatasan fisik
 Tidak  Ya, Sebutkan ...........................  Tidak ada masalah
 Perawatan lanjutan setelah di rumah  Ada masalah, sebutkan.................................
 Tidak d. Kebutuhan penterjemah
 Ya, Sebutkan yang merawat : ..............................  Tidak
 Perlu rujukan ke komunitas lain  Ada, .............................................................
 Tidak  Ya, Sebutkan ...........................................
Masalah Keperawatan Bantul , ........................................
1. ............................................................................................ Verifikasi DPJP Perawat yang memeriksa
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................

........................................ .............................................

Keterangan : Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai