RS PERMATA BUNDA PURWODADI CM.2.

Label Identitas Pasien

ASSESMEN KEPERAWATAN PASIEN IGD

Tanggal pengkajian : Jam :

Cara masuk :  Jalan  Brandcar  Kursi roda
Rujukan dari :
Pernah Rawat inap di RS Permata Bunda :
Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Sebutkan …………………..
Keluhan Utama:

RPS :

RPD :

A. Keadaan Umum  Baik  Sedang  Lemah BB : kg TB/PB : cm

B. PENGKAJIAN PRIMER
Airway  Sumbatan  Lendir
 Benda asing  Bronkus spasme
 Darah  Lain-lain………………..
 Sputum  TAK
Breathing RR: x/mnt
Sesak nafas  Tidak  Ya
Frekuensi: x/mnt  Teratur  Tidak teratur
 Saat aktifitas  Tanpa aktifitas  Alat bantu napas

Circulation TD : / mmHg
Nadi: x/mnt  Kuat  Teratur
 Lemah  Tidak teratur
CRT : detik
Extremitas atas dan bawah  Hangat  Oedem
 Dingin  Tidak
Turgor Kulit  Kurang
 Baik
Warna Kulit  Pucat  Ikterik
 Cyanosis  TAK
0
Disability t: C
Kesadaran : ………. GCS : E : ……... M : …….. V : ………. = ……
Pupil : / mm  Isokor  Anisokor
Exposure Luka  Tidak  Ya
Keadaan Luka :
Kedalaman :
Perdarahan  Tidak  Ya
 Terbuka
 Tertutup

Fraktur/dislokasi  Tidak
 Ya
kanan kiri kiri kanan
Lokasi

RISIKO JATUH
Skor
ASSESMEN FAKTOR RISIKO JATUH MORSE/ DEWASA/GERIATRI Nilai
Psn
Riwayat jatuh tidak termasuk Tidak 0
kecelakaan kerja dan lalu lintas Ya 25
Diagnose Sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat bantu Tidak ada/Bedrest/Dibantu perawat 0
Kruk/tongkat 15
Alat sekitar mis : dinding, kursi, meja (perabot) 30
Gaya Berjalan Normal/Bedrest/kursi roda 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kemampuan 0
Dimensi (lupa)/agitasi/konfius (gelisah) 20
Menggunakan infese/heparin Tidak 0
(pengencer darah) Ya 20
Medikamentosa Sedativ/Obat Resiko Jatuh 10
Post anestesi umum atau regional dalam 24 jam 20
terakhir
TOTAL SKOR 170
Katagori  Rendah, Skor : 0-24  Sedang, Skor :25-44  Tinggi, Skor :  45
 ASSESMEN FAKTOR RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY( PASIEN Skor
Nilai
PEDIATRI) / ANAK (Usia 0-14 Tahun) Psn

Usia Kurang 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosa neurologi 4
Perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, 3
anemia anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosa lain 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan keterbasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Alat bantu/diletakkan di tempat tidur (perabot) 3
Diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan/sedasi/anestesi Dalam 48 jam 2
Kurang 48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Penggunaan medikamentosa Multiple : sedative, barbiturate, fenotiasin, 3
antidepresan, pencahar, diuretic, narkotik
Penggunaan salah satu di atas 2
Medikasi lain/tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR
Kategori  Skor Rendah, Skor : 7-11  Skor Tinggi, Skor : 12

C. Assesmen Nyeri
Nyeri :  Tidak  Ya Onset :  Akut  Kronik

Diskripsi Nyeri :
P : …………………………………… Karakteristik nyeri
Q :……………………………………  Tidak nyeri Skor : 0
R : ……………………………………  Nyeri ringan Skor :1-3
S : ……………………………………  Nyeri sedang Skor :4-6
T : ……………………………………  Nyeri berat Skor:7-10
Deskripsi nyeri pada anak < 9 tahun dengan skala Wong Baker
D. NUTRISI
a. Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment)
PENILAIAN SKOR Risiko malnutrisi
IMT  Risiko rendah Skor : 0
Presentase Kehilangan BB yang tidak  Risiko sedang Skor : 1
diharapkan  Risiko tinggi Skor :  2
Efek dari penyakit yang diderita
Total Skor

b. Assesmen Nutrisi Pasien anak

Umur 0- 60 bulan Umur 61 bulan - 14 tahun
 Gizi buruk Skor <-3 SD  Sangat kurus Skor : < -3 SD
 Gizi kurang Skor -3 SD s/d -2 SD  Kurus Skor : -3 SD s/d -2 SD
 Gizi baik Skor -2 SD s/d 2 SD  Normal Skor : -2 SD s/d 1 SD
 Gizi lebih Skor > 2 SD  Gemuk Skor : >1 SD s/d 2 SD
 Obesitas Skor : > 2 SD
E. PSIKOLOGIS
 Takut terhadap terapi/tindakan/lingkungan  Cemas  Marah/tegang
 Sedih  Menangis  Senang  Tidak mampu menahan diri
 Rendah diri  Gelisah  Tenang  Mudah tersinggung

F. SOSIAL
1) Pasien tinggal di :
 Rumah sendiri  Rumah Orang tua  Kos / kontrak  Lainnya : ………………
2) Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :
 Mandi  BAB / BAK  Makan
 Berjalan ambulasi  Perawatan luka  Pemberian obat

3) Keluarga yang membantu di rumah : ………………………………………………….

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Gangguan Nafas  Psikologis
 Gangguan sirkulasi/peredaran darah  Sosial
 Nyeri  Alergi
 Hipertermi  Kerusakan integritas kulit
 Gangguan volume cairan  Kerusahan kontinuitas tulang
 Nutrisi  Lainnya …………………………
 Resiko jatuh

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Ttd
No. Jam Respon tindakan dan
Tgl Jam Rencana Tindakan
DX Tindakan nama
terang

Perawat

( …………………………………………… )