KEPADA

YTH. WALIKOTA DUMAI

UP. KEPALA BKPSDM KOTA DUMAI
DI-
DUMAI
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat danTgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Status saat Perkawinan : Jejaka/ Perawan *)
j. Agama/ Kepercayaan
terhadapTuhan Yang
Maha Esa :
k. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal:
b. Di :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagaimana
tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat danTgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Status saat Perkawinan :Jejaka/ Perawan*)
j. Agama/ Kepercayaan
TerhadapTuhan
Yang Maha Esa :
k. Alamat :

c. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan sebanyak 2 (dua) rangkap dilegalisir
b. Pas foto hitam putih istri/ suami ukuran 2x3 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
c. Foto copy Surat Keputusan CPNS 2 (dua) rangkap dilegalisir.
d. Foto copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir 2 (dua) rangkap dilegalisir.

d. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karis/karsu bagi istri/ suami saya

Mengetahui, Dumai, ……………………………………….

Yang Membuat Keterangan,

……………………………………………… ………………………………………………….
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………..
e. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.