Nganjuk,

KEPADA
YTH. BUPATI NGANJUK
DI –
NGANJUK

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. N a m a :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/ pria sebagai mana tersebut
dibawah ini :
a. N a m a :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/golongan ruang :
d. Jabatan/pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. InstansI :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Agama :
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah rangkap : 1 ( satu ) lembar dilegalisir
b. Pas photo istri / suami ukuran 2X3 ( hitam putih ) : 2 ( dua ) lembar

3. Sehubungan dengan ini maka saya mengharap agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
2. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu saya;
3. Foto copy SK Calon PNS dan SK PNS

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,
(nama jelas)
 CHECKLIST PERSYARATAN PERMOHONAN
KARTU ISTRI / KARTU SUAMI
BARU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK

Nama ASN :

Nama Pasangan :

NIP :

Pangkat / Jabatan :

Unit Kerja :

NO PERSYARATAN KETERANGAN

1 FC SK CPNS (legalisir Dinkes)

2 FC SK PNS (legalisir Dinkes)

3 Laporan Perkawinan Pertama (sesuai format)

4 Surat Nikah (legalisir KUA)

5 Pas photo istri / suami ukuran 2x3 (hitam putih) = 3 lembar

6 Scan berkas :

SK CPNS
6a
SK_CPNS_NIP

SK PNS
6b
SK_PNS_NIP

Laporan Perkawinan Pertama

6c
LPP_NIP

Surat Nikah
6d
SURAT_NIKAH_NIP
Catatan :
1. Ukuran file tidak lebih dari 1 MB
2. Karpeg berupa Kartu ASN Virtual, download di MySAPK BKN

checked by : Nane Dimas