Tebing Tinggi, 2023

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VII
Badan Kepegawaian Negara Palembang
Di
Palembang

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. Di :

Telah melaksanakan perkawinan yang pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat tanggal lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
k. Alamat :

1. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan

a. Salinan Sah Surat Nikah
b. Pas Photo hitam putih ukuran 2x3 ( 2 lembar )
2. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan
a. Catatan perkawainan tersebut dalam daftar keluarga
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi Suami/Istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

HORMAT SAYA,

........................
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama :
b. NIP/Nomor Identitas :
c. Pangkat/Gol Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tempat tanggal lahir :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI/ISTRI
Tanggal Tanda Tangan
NO NAMA Tanggal Lahir Alamat KET
Perkawinan Istri/Suami
1

B. ANAK
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR NAMA AYAH/IBU KET

Tebing Tinggi, 2022

Mengetahui
DINAS BEKERJA, Hormat Saya,

NAMA
NIP. ......................