Anda di halaman 1dari 1

Dumai, …………………………………..

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai
Di-
Dumai

Perihal : Permohonan untuk memperoleh


Laik Sehat Tempat Usaha

Dengan Hormat ,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
NO KTP :
Alamat Pemilik :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Laik Sehat Tempat Usaha :


Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :
No. HP :
Jumlah Penjamah Pangan : orang
- Penjamah Pangan Bersertifikat : orang
- Penjamah Pangan Belum Bersertifikat : orang

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1 Foto Copy KTP 1 Lembar
2 Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
3 Denah/ Peta lokasi perusahaan
4 KIR kesehatan karyawan dari PUSKESMAS

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami
Pemohon

Materai
10000

Anda mungkin juga menyukai