Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kota Dumai
Di-
Dumai
Dengan Hormat ,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
NO KTP :
Alamat Pemilik :
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Kami
Pemohon
Materai
10000