BERKAS YANG HARUS DILENGKAPI

1. Surat permohonan rekomendasi Sertifikat Laik Sehat (SLS) yang ditujukan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu di tanda tangani diatas materai
2. Surat penyataan sanggup memenuhi persyaratan kesehatan bermaterai 10.000
3. Fotocopy KTP Pemilik/Pengelola/Penanggung jawab usaha
4. Fotocopy NPWP
5. Pas Foto 4x6 latar merah sebanyak 2 Lembar
6. NIB yang telah diterbitkan lembaga OSS dari DPMPTSP
7. Fotocopy sertifikat pelatihan kemanan pangan bagi penanggungjawab/ pengelola/
pemilik dan penjamah
8. Fotocopy sertifikat pelatihan petugas kebersihan usaha bagi petugas kebersihan
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Indragiri Hulu
di-
Rengat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama Usaha :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Sertifikat

Laik Sehat (SLS) ...........................(Jenis TFU).

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan rekomendasi SLS
2. Fotocopy KTP
3. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 lembar
4. Fotocopy NPWP
5. NIB yang diterbitkan OSS
6. Surat penyataan kesanggupan memenuhi persyaratan kesehatan

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Rengat,........................

Materai
10.000

(Pemohon)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Usaha :
Merk/Nama Usaha :

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup memenuhi peraturan dan ketentuan pedoman tentang peraturan kesehatan

terkait usaha yang saya lakukan.
2. Jika dalam penyelenggaraan usaha tersebut terdapat pelanggaran peraturan atau
ketentuan pendoman sesuai peraturan kesehatan, saya bersedia untuk dicabut izinnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.

Rengat,.......................
Hormat Saya

Materai
10.000
(Pemohon)