Kaladawa, ..........................................

Kepada Yth. :
Kepala Puskesmas Kaladawa
Di –
Kaladawa

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Alamat :
No. Telp :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Laik Sehat Baru/Perpanjangan

bagi :
Nama Usaha :
Produk Usaha :
Alamat :
No. Telp :

Adapaun syarat dan ketentuan lainnya akan kami siapkan sebagaimana mestinya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sungguh-sungguh, atas perhatian
dan bantuannya sama menyampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Pimpinan/Penanggung Jawab

(...............................................)