Selong, …………………………

Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Tenaga Teknis Transfusi Darah Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupataen Lombok Timur
di_
Selong.

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Ahli Pelayanan
Darah dengan data-data sebagi berikut :
1. Data Pemohon :
Nama :
No. STR :
No. KTP :
Alamat dan No. Telpon :
Pekerjaan sekarang :

2. Sarana Kesehatan :
Nama :
Alamat :
Kecamatan :
Provinsi :

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Salinan KTP Pemohon yang masih berlaku
2. Salinan Ijazah yang sudah dilegalisir
3. Salinan STR yang telah dilegalisir
4. Rekomendasi Organisasi
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik
7. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
8. Pas foto 4x3 sebayak 2 Lembar

Hormat saya,

Materai 10.000

( )
 SURAT PERNYATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Tempat tugas :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakaan :

1. Sanggup mentaati peraturan perundangan yang berlaku dalam menjalankan tugas berdasarkan
profesi yang dijalankan.
2. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati dan
dapatdipergunakan sebagaimana mesPtinya.

Selong, ………………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

( )