CAKUPAN ANTE NATAL CARE

PUSTU : Pandan Sari

Tahun : 2023
Bulan : FEBRUARI
KECAMATAN :
KAMPUNG/KELURAH :

FORM : 1

Mempunyai Buku
K 1 akses K1 murni K4 K6 T1 T2 T3 T4 T5
KIA
Sasaran
Jumlah Sasaran
No RT Penduduk Ibu Hamil
Bumil
Resti
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 RT 1 147 2 2 2 2 2 1 1
 Mengkonsumsi
Pemeriksaan Oleh Pemeriksaan USG
T2 + Fe 1 Fe 3 Tablet Tambah Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi Hasil Pemeriksaan Fisik
Dokter Oleh Dokter
Darah 90 Tablet
Jumlah
Jumlah Jumlah
Bumil
Bumil Bumil
Abs % Abs % Abs % Abs % Nakes Masy. Maternal Neonatal K1 K5 K1 K5 dengan lain-lain
dengan dengan
Hypertiro
Jantung Paru2
id

2 3 3 1 1 2 1 2
 PERSALINAN DAN NIFAS
Kabupaten : Berau
Tahun : 2023
Bulan :
KECAMATAN
KAMPUNG/KELURAHAN
FORM: 2
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Non Komplikasi Maternal Ditangani
Vitamin A Nifas
Cakupan Kunjungan Nifas
SASARA Nakes (PK)
SASARAN K F1 K F2 K F3 K F4
NO RT BULIN
N BUMIL PUSK
PUSK
BIDAN RUMAH PN Di PN Di Non
RESTI % PEMBANT % % % % %
INDUK PRAKTEK SAKIT Fasyankes Fasyankes Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
U

RT 1 - 1.0 1.0 - - 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

 SUMBER DAYA KESEHATAN
Kabupaten : Berau
Tahun : 2023
Bulan :
KECAMATAN :
KAMPUNG/KELURAHA:
FORM: 3
Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan
Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
KB Sesuai Standar
PKM Perawatan Jumlah RS Pemerintah RS Swasta
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jml
Bulan
Jumla Rumah Jumlah PKM Jumlah Jml Jml Jml Jml
No Juml Jumlah Desa PKM PKM PKM Jml RS Jml RS RSU Jml Jml BDD Jml BDD
h Total Jumlah PKM Melaksanak Dokter Pusk Pust Poske Jml SpOG SpAn Jml Total Bidan di Jml Dukun
ah Poskes Melaksa Tunggu Memiliki Mampu dengan PKM PKRT Melaksanak Mampu PP Jml Jml Jml Mampu Memiliki Pemerin PKM SpA Bidan Tingg Punya
Posya PKM an u sdes Total (Obgin (Anest Bidan Desa Dukun Bermit
Desa des nakan Kelahiran Dokter Jumlah
PONED Ruang an Kelas Ibu Jml RSU
RSIA RSU RSIA PONEK PPT/PKT tah (Anak) di PKM al di Bidan Kit
ndu KtP Supervisi ) esi) (BDD) ra
P4K Umum Bersalin Hamil Desa
Fasilitatif

1 Januari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 KEMATIAN IBU
Kabupaten : Berau
Tahun : 2023
Bulan :
KECAMATAN :
KAMPUNG/KELURAHAN :
FORM : 4
Jml Bayi Lahir PENYEBAB KEMATIAN LAIN-LAIN
SEBAB KEMATIAN IBU Jml Bayi Lahir Mati USIA IBU Tempat Kematian
Hidup
Gangguan Jml Pusk
JUMLAH sistem ANEMI
NO RT melaksanak
KEMATIAN IBU Perdaraha Hipertensi Peredaran Gangguan JANTUN ASMHA STROKE HEPATI GAGAL A hypertyroi Perjalana
Dalam Infeksi Lain - Lain L P L P an AMP PARU CA d < 20 th 20-35 th > 35 th Pusk RSU Rumah
n Darah Metabolik G TIS GINJAL APLAST n
Kehamilan IK
(Jantung,
stroke,dll)

1 1 1
 CAKUPAN KUNJUNGAN ANTENATAL TERPADU
Kabupaten : Berau
Tahun : 2023
Bulan :
KECAMATAN :
KAMPUNG/KELURA:
FORM : 5
Pencegahan Malaria Dalam
Hb Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan
Gula Darah Kehamilan
lingkar Lengan Protein Urine
(GD)
Ibu Hamil HIV Ibu
Trimester 1 Trimester 3
(+) Hamil
Ibu Ibu Ibu Ibu
Ibu Di Ibu Ibu
No RT BUMIL ANEMI BUMIL ANEMI
obesitas
Hamil Hamil Ibu Ibu
hamil Persali
Hamil
perik
Ibu hamil
hamil Hamil
Di KEK Datang ditawar Hamil Hamil Menda Hamil Menda
Di Di bumil Di GD > denga kan menda Persali nan sa diperi Hasil Obat**
perik (LiLA < Di Positif dites dites nan patkan Malaria patkan
periksa Anemi Anemi % periksa Anemia Anemi % % Triwulan 1 periks 140 pat Perabd Mikro ksa Dahak
sa 23,5 periksa (+) n HIV Tes HIV HIV (+) Kelam (+) Kina/A
Hb a (8-11 a (<8 jumlah Hb berdasarka a g/dl ART Pervag omina skopi Dahak TB (+)
(8-11 a (<8 jumlah (+) HIV bu CT
LiLA cm) inam s/RD
mg/dl) mg/dl) mg/dl) mg/dl) n Lila m
T

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2
 Kecacingan dalam
Pencegahan IMS dalam Pencegahan hepatitis B dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Kehamilan

Ibu Jumlah
PKM Jumlah Jumlah Jumlah
Hamil Ibu Ibu Ibu Suami/kel
Ibu Ibu Ibu Hamil Yang Kelas Ibu Ibu Hamil Bidan
di Hamil di Hamil Ibu Hamil Ibu uarga
hamil hamil diperiksa Melaksan hamil yang yang
periks periksa Hasil Hamil Hasil Tes % Hamil Yang
di diperik Hepatitis akan yang mengikut Melakuka
a Ankylost Tes IMS diobati Hepatitis diobati Mengikuti
obati sa IMS B Kelas Ibu Terbentu i Kelas n Kelas
Ankylo oma (+) (+) B (+) kelas Ibu
Hamil k Ibu Hamil Ibu Hamil
stoma Hamil

2 2 1 9 1
 Cakupan Kunjungan Keluarga Berencana
Kecamatan : Berau
Tahun : 2023
Bulan :
KECAMATAN :
KAMPUNG/KELURAHAN:
FORM: 6
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
NO RT KB AKTIF KB Pasca Persalinan PUS ALKI. BER KB PUS 4T BER KB
JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUS Kegagala
Komplikasi % % Drop Out %
PUS PUS 4T ALKI n
ABS % ABS % ABS % ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW

1 1 31 21 18 58.1 1 3.2 #DIV/0! 12 66.7 0.0 0.0 0.0 2 14 1 1

Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Pelayanan Kontrasepsi Ganti Cara (alkon Baru)
MAL MAL (KB Baru)

MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 2
 KUNJUNGAN DENGAN KASUS RESIKO TINGGI
Kabupaten : Berau
Tahun : 2023
Bulan :
KECAMATAN :
KAMPUNG/KELURAHAN :
FORM : 7
Deteksi Resiko Tinggi Ibu Hamil Usia Persalinan Komplikasi Kebidanan

Sasaran Kehamilan
Riwayat
No RT Bumil
Resti pers. usia 12 th Usia 15 th Usia 20th Usia 36 th
Usia >40
Presentasi
Perdarahan infeksi Eklamsi PEB PER
abortus yg tidak
diinginkan
jarak Dengan s/d 14 th s/d 19th s/d 35 th s/d 40th Janin
KEK kehamilan Penyakit komplikas
Anemi (lila 23) Usia <17 17-19 Usia >35 Anak> 4 <2 th Penyerta i
1 1 1 1
 LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL

KABUPATEN : BERAU
PERIODE LAPORAN :
JUMLAH KEMATIAN :
OV RM RMP REVIEW PENYEBAB
RUJUKAN
NO USIA USIA KEHAMILAN HARI TEMPAT BERTING DX SAAT MENINGGAL (REKAM OBSTETRI
URUT Nama Ibu ASAL PKM ALAMAT Dilakukan/ Dilakukan/ Dilakukan/ Dilakukan/ IBU G P A (MGG) RAWAT MENINGGAL MEDIS)
KAT PRIMER
tidak tidak tidak tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui
Kabid Kesmas Kasie Kesga

Lamlay Sari, S. Si, Apt.MSC Rusmini, Amd.Kep

NIP. 19760312 200212 2 004 Nip. 19650714 198511 2 003
 meninggal pada saat
PENYEBAB tanggal
KEMATIAN Kematian riwayat ANC
hamil bersalin nifas
20 21 12 13 14

Tanjung Redeb, 12 Desember 2022

Pengelola Program Ibu

Siti Rufiah Salhah, S.Ipem, M.Si

NIP. 19750403 200312 2 007
 REGISTER PELAYANAN CATIN
PROVINSI : Kalimantan Timur BULAN :NOVEMBER
KABUPATEN : Berau
KECAMATAN : TAHUN : 2022
KAMPUNG/KELURAHA:
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Jumlah Catin Tekanan Darah TT
Jumlah Catin Yg Diperiksa di Pusk HB gr% (Wanita) Lila cm (Wanita) Protein Urin Gula Darah
terdaftar di KUA (mmHg) Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg) Golongan Darah Status TT (Tahun)

No RT

Injeksi TT
>140gr/dl(+)
yg diperiksa
Perempuan

anemia <11

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
KEK<23,5
Perempuan

Perempuan

Perempuan
Laki-laki

Laki-Laki
Laki-laki

Laki-laki
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Laki-Laki Perempua Laki-Laki Perempua

+
% %
n n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1
 Keterangan

54
Informasi

Buku KIA
Tentang

53
Konseling KIE Kespro

Tidak
52
Catin

Ya
51

Rujukan
50
Kesehatan Jiwa

Hasil
49

Skrining
48
Deteksi Faktor

Hemofilia
47
Resiko

Thalasemia
46

Diberikan Obat
45
Hasil Pemeriksaan
IMS

Diagnosis
44

Lab.
43

Diberikan Obat
42

BTA +
TB

41
Lab

Diperiksa Sputum
40

Kelambu Berinsektisida
39
Diberikan Obat
38
Malaria

Malaria +

37
Lab
Diperiksa

36
ARV Profilaksis

35
Serologis +

34
PMTCT
Lab
Dipeeriksa

33
VCT

32
GANTIN