Lampiran 1.

CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL

Kabupaten Sukabumi, Puskesmas Surade
Bulan : Mei 2013
Jumlah Jumlah Ibu Mempunyai Buku KIA K1 K4 TT1 TT2
No Kecamatan Nama Desa
Penduduk Hamil
Absolut % Absolut % Absolut % Absolut % Absolut %

1 Surade Surade 9,370 224

2 Jagamukt 5,795 129

3 Citanglar 6,041 150

4 Kadaleman 4,442 120

5 Wanasari 5,228 123

6 Sirnasari 5,478 129

7 Kademangan 3,665 103

TOTAL 40,019 978

TT5 (Long Life) Fe1 Fe3 Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi
TenKes Masyarakat Maternal Neonatal
Absolut % Absolut % Absolut %
Absulot % Absolut % Absulot % Absulot %
Lampiran 2. CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
Bulan : Mei
Puskesmas : Surade

Cakupan Penanganan
Tempat Persalinan Cakupan Kunjungan Nifas Cakupan Kunjungan Neonatus
Persalinan oleh Komplikasi
Jumlah Tenaga Vitamin A Nifas
Jumlah Jumlah Kesehatan yang di tolong
No Kec Desa Ibu Obstetri Neonatal KF1 KF2 KF3 KN1 KN2
Bufas Bayi Nakes
Bersalin Tidak
Paraji
diketahui
Non
% Fasilita % % % % % % %
Absolut Fasilitas Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
s
1 Surade 217 209 203
Surade

2 Jagamukt 125 117 121

3 Citanglar 144 138 139

4 Kadaleman 110 105 111

5 Wanasari 113 103 97

6 Sirnasari 123 121 120

7 Kademangan 101 98 98

TOTAL 933 891 889

Kunjungan Neonatus

KN2

%
Lampiran 3. GAMBARAN SARANA & KETENAGAAN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
Kabupaten Sukabumi : 2013
Bulan : Mei
Puskesmas : Surade

JUMLAH DESA SARANA PUSKESMAS TENAGA BIDAN TENAGA PERAWAT TENAGA DUKUN

Puskesmas
Jumlah Bidan Bidan di Desa status

belum bermitra
Rawat Inap

Total Perawat
JUMLAH

Total Dukun
No Kec PKM Desa DOKTER
melaksa Rumah Ada Jumlah Jumlah PKM
Total Total

Magang
nakan tunggu Dokter Bidan Total Bidan status Punya
PKM PKM Status Status Telah Pelatihan

PNS

PHL
P4K Total Koordin Bidan di Tinggal BHL+P Mampu Bidan
Rwt Mampu PNS Magang APN PONED
ator Desa di Desa TT GDON Kit
Inap PONED

1 Surade Surade 7 7 0 1 1 0 0 1 14 1 13 12 5 9 0 14 0 0 13 4 4 0 8 25 0

7 7 0 1 1 0 0 1 14 1 13 12 5 9 0 14 0 0 13 4 4 0 8 25 0
TOTAL
A DUKUN
Bermitra

25

25
Lampiran 4. KEMATIAN MATERNAL DAN NEONATAL
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
Bulan : Mei
Puskesmas : Surade

JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH KEMATIAN NEONATAL

Jumlah Bayi KEADAAN
Lahir Hidup/ BAYI SAAT
Sebab Kematian Ibu Bulan LAHIR Umur Sebab Kematian Neonatal
Total
Kode Jumlah Kemati
No Kec Desa
Kec. Kematian an
Peb/
Ibu Eklampsia/ 1 Neonat
Partus lain- Laki- Lahir <1 al Masalah Lain-
Perdarah Hipertensi Infeksi Abortus Ket Perem IUFD mgg - BBLR Asfiks Tetanus Infeksi
Lama lain laki Mati Mgg laktasi lain
an dlm puan 1 Bln ia
kehamilan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 8 9 0 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0
Surade Surade

2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 8 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jagamukt

3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Citanglar

4 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kadaleman

5 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Wanasari

6 0 0 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sirnasari

7 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kademangan

0 0 0 0 0 0 0 0 30 38 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 0
TOTAL
Ket
Lampiran 5. SARANA YANKES RUJUKAN
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
Bulan :
Puskesmas : Surade

RUMAH SAKIT PEMERINTAH RUMAH SAKIT SWASTA SPESIALIS

No Kode kec. Kecamatan Puskesmas Mampu

Total RS Mempunyai Mempunyai Melaksanakan Total RS Mempunyai Mempunyai Mampu PONEK Melaksanakan
PONEK 24 SpOG SpA
Pemerintah SpOG SpA AMP Swasta SpOG SpA 24 jam AMP
jam

TOTAL
Lampiran 6. CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL INTEGRASI TERKINI
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
Bulan :
Puskesmas : Surade

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan Kecacingan dalam Pencegahan IMS

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT)
(PMDK) Kehamilan dalam Kehamilan

Puskesmas Rumah Sakit Laboratorium Puskesmas Laboratorium Puskesmas Laboratorium

Puskesmas
Kode
No Kecamatan Puskesmas
Kec.
Rujukan Ibu hamil Ibu hamil
Menjadi Melakukan Ibu hamil Memberikan Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil
Odha kasus Ibu Bayi diperiksa
jejaring Konseling yang pelayanan Seropositif diperiksa Seropositif diperiksa diperiksa
jejaring PMTCT yang Seropositif Seropositif darah
PMTCT PMTCT dikonseling PMDK Malaria Ankylostoma Ankylostomiasis Sifilis Hepatitis
PMTCT ditangani Malaria

TOTAL
 PKRE

Puskesmas

Melakukan
pelayanan
PKRE
Lampiran 7. CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
Bulan : Mei
Puskesmas : Surade

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Komplikas PUS Miskin PUS 4T Ber

N Kode Jmlh KB Aktif Kegagalan Drop-out Penerimaan Penggunaan Sisa
Kec Desa Jmlh Jmlh i ber KB KB
o Kec. PUS
PUS PUS 4T
Miskin
Absol Absol Absol Absol Absol Absolu Kondo Kond
% % % % % % Pil Suntik AKDR Implan Pil Suntik AKDR Implan Pil Suntik AKDR Implan
ut ut ut ut ut t m om

1 2,000 1,200 120 1,417 780 65 78 65

Surade Surade

2 1,311 787 79 904 512 65 51 65

Jagamukt

3 1,420 852 85 1,007 554 65 55 65

Citanglar

4 1,337 802 80 909 521 65 52 65

Kadaleman

5 1,189 713 72 820 463 65 47 65

Wanasari

6 1,358 815 81 954 530 65 53 65

Sirnasari

7 818 491 49 571 319 65 32 65

Kademangan

9,433 5,660 566 6,582 0 0 0 0 0 0 3,679 65 368 65 2,200 700 10 40 0 2,405 707 4 40 0 293 49 50 0
TOTAL
Kondo
m

0
Lampiran 8. CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
Bulan : Mei
Puskesmas : Surade

Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan Penanganan

Kode
No Kecamatan Puskesmas Mental Fisik Emosional Penelantaran Puskesmas/ Lain-
Kec. Dirujuk
15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 15-44 45-60 >60 RS lain

1
Surade Surade

2
Jagamukt

3
Citanglar

4
Kadaleman

5
Wanasari

6
Sirnasari

7
Kademangan

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lampiran FORMAT PELAPORAN T1-T5
Kabupaten Sukabumi, Tahun : 2013
BULAN :
Puskesmas : Sura

Jumlah TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 (Long Life)

Kode
No Kecamatan DESA SASARAN Ibu
kec.
Hamil
Absolut % Absolut % Absolut % Absolut % Absolut %

1 224
Surade Surade

2 129
Jagamukt

3 150
Citanglar

4 120
Kadaleman

5 123
Wanasari

6 129
Sirnasari

7 103
Kademangan

978
TOTAL