ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat :
Nama Pengkaji :
No. Rekam Medik :

S:
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku : Jawa Suku :
Agama : Islam Agama :
Pendidikan : Pendidikan
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama
Ibu mengatakan perut kencangg kencangg disertai keluar lendir darah
sejak 20.00.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ini merupakan kehamilan pertama. Ibu tidak pernah mengalami
keguguran. Denyut jantung janin 1530x/menit. Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya di dr.Sp.OG. Tidak ada keluhan selama kehamilan ini.
Rencana ibu ingin melahirkan …………..
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu tidak sedang/memiliki penyakit seperti jantung, hipertensi,
anemia,TBC, asma, hepatitis, ginjal, diabetes melitus, IMS, HIV/AIDS
dan riwayat keturunan kembar. Ibu tidak sedang menderita atau memiliki
riwayat gangguan kesehatan reproduksi atau penyakit kandungan lainnya.
 5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga, tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes, hepatitis, jantung, asma, TBC, ginjal dan penyakit lain
yang menular ataupun berpotensi menurun. Di dalam keluarga juga tidak
memiliki riwayat keturunan kembar, riwayat gangguan kesehatan
reproduksi atau penyakit kandungan.
6. Riwayat Menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus : 28 hari
Teratur/tidak : teratur
Lama haid : 6 hari
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
Konsistensi : warna darah merah, encer, kadang bergumpal
Dismenorhea : kadang-kadang namun tidak sampai menggangu aktivitas
HPHT :
TP :
7. Riwayat Obstetrik
No Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Abnor-
Suami Anak UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Lktasi Peny
malitas

1 Tn.Y Hamil ini

8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
9. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Saat di rumah Saat di RS

 Makan 3x/hari, nasi (1piring),1  Sejak tiba di RS ibu belum makan
porsi sayur (bayam, apapun, hanya minum 1 gelas teh
kangkung,sayur sop, sayur saja
asam, sayur santan), 1 potong
lauk (ikan, telur, daging ayam,
Nutrisi
tahu tempe), tidak ada alergi
atau pantangan makanan
 tertentu
 Minum air putih ± 8 gelas/hari.
 Tidak ada keluhan dalam
pemenuhan nutrisi.
 Nafsu makan baik
 BAK : 4-5x/hari, berwarna kuning
jernih, konsistensi cair, keluhan  BAK:2x,berwarna kuning jernih,
Eliminasi tidak ada. konsistensi cair, tidak ada keluhan.
 BAB: 1x/hari pagi hari setelah  BAB : belum ada
bangun tidur berwarna kuning .
kecokelatan, konsistensi padat
 tidak ada keluhan.
 Siang : tidak pernah
 ibu belum ada tidur
 Malam : ± 6-7jam/hari,tidur
nyenyak dan tidak pernah
Istirahat terbangun pada malam hari
Ibu tidak pernah melakukan olahraga
Aktivitas terbatas hanya di dalam
fisik apapun, kegiatan sehari-hari
kamar perawatan saja
dirumah adalah memasak, bersih-
Aktivitas bersih rumah, nenyapu, mengepel,
mencuci, dan pekerjaan rumah tangga
lainnya. Serta mengurus anak. Semua
pekerjaan dilakukan ibu sendiri

Mandi 2 kali sehari pagi dan sore Ibu membersihkan area genetalianya
Personal gosok gigi 2 kali sehari setiap mandi, dan membasuh dengan air serta
Hygiene keramas 3x seminggu, ganti celana mengeringkan dengan tisu saat BAK.
dalam 2 kali perhari
Tidak merokok, tidak minum alkohol, Tidak merokok, tidak minum alkohol,
Kebiasaan tidak menggunakan narkoba dan obat- tidak menggunakan narkoba dan obat-
obatan terlarang. obatan terlarang
Seksualitas ± 3-4x dalam seminggu Tidak ada

10. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologis
Kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami. Ibu merasa senang atas
kehamilannya. Suami selalu berada di samping ibu dan menemani ibu
dalam proses persalinan. Ibu berharap kondisi janin baik dan dapat
melewati proses persalinan dengan lancar.
 b. Sosial
Ini merupakan pernikahan pertama ibu dengan suami, lama menikah ±
1 tahun. Usia pertama kali menikah 24 tahun, status pernikahan sah
Suami selalu menemani ibu selama proses persalinan.
c. Kultural
Tidak ada budaya yang dapat membahayakan ibu pada saat proses
persalinan
d. Spiritual
Tidak ada tradisi agama yang dapat membahayakan ibu dan janinnya
pada saat proses persalinan.
O:
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : ……… mmHg
Nadi : …… x/menit
Pernapasan : …..x/menit
Suhu : …… 0C
Antropometri : Berat badan sebelum hamil :
Berat badan saat ini :
Tinggi Badan :
LILA :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, bersih, tidak ada lesi, distribusi rambut merata,
warna rambut hitam,konstruksi rambut kuat, tidak ada
benjolan/massa.
Wajah : simetris, tidak ada kloasma gravidarum, tidak pucat, tidak
ada benjolan/massa, tidak oedem.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, seklera
berwarna putih, tidak ada pengeluaran kotoran, tidak
oedema pada kelopak mata, fungsi penglihatan baik dan
tidak kabur
Telinga : simetris, tidak ada serumen yang berlebihan dan tidak
berbau, fungsi pendengaran baik
Hidung : simetris, tidak ada polip, kebersihan cukup, tidak tampak
pernapasan cuping hidung, tidak ada tanda peradangan.
Mulut : simetris, tidak pucat, bibir lembab,lidah bersih, dan
tremor, tidak ada stomatitis, tidak tampak caries,
tidaktampak peradangan pada ovula dan tonsil.
Leher : tidak tampak hyperpigmentasi, tidak ada pembesaran pada
vena jugularis, kelenjar limfe, dan kelenjar tiroid.
Dada : simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak
alat bantu otot pernapasan, suara nafas vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan ronchi dan wheezing, irama jantung
teratur, suara jantung I terdengar ‘lup’ di intercosta 4-5
dan suara jantung 2 terdengar ‘dup’ di intercosta 1-2, tidak
ada bunyi jantung tambahan, perkusi dada sonor.
Payudara : simetris, bersih, terdapat pengeluaran kolostrum, terdapat
hiperpigmentasi pada aerolla mammae, putting susu
menonjol, tidak ada massa/oedem, tidak ada dimpling,
tidak teraba benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar
limfe pada daerah ketiak.
Abdomen : simetris, terdapat linea nigra dan striae albican,
pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas
operasi.
 TFU : ……cm ( menggunakan Mc Donald)
 Leopold I : TFU 3 jari dibawah proceccus
xhipoideous. Pada fundus teraba bagian
lunak, kurang bulat dan kurang
melenting (bokong)
 Leopold II : Teraba bagian panjang dan keras seperti
papan (punggung) pada sebelah kanan
 ibu dan dibagian sebaliknya teraba
bagian kecil janin (ekstremitas).
 Leopold III : Teraba bagian bawah janin yaitu teraba
keras, bulat, dan melenting (kepala) dan
bagian terendah janin tidak dapat
digoyangkan.
 Leopold IV: Divergen
 TBJ : (33-12) x 155) = 3255 gram.
 DJJ : 132 x/menit, Punctum maksimum
terletak pada kuadran kanan bawah
abdomen.
 His : 2x 10 menit durasi 20 “
Genetalia : vulva dan vagina tidak oedem, tidak ada varises, tidak
ada condilomalata/acuminata, tidak ada pembengkakan
kelenjar bartholini, tampak pengeluaran lendir (slym),
dan tampak pengeluaran darah.
VT : Pembukaan 2 cm, portio tebal lunak , ketuban +, kepala
H 1, blood slym +
Anus : tidak tampak haemoroid.
Ekstremitas :
 Ekstremitas atas simetris, sama panjang, tidak ada oedema, cavilari
refil kembali dalam waktu ≤ 2 detik.
 Ekstremitas bawah simetris, sama panjang, tidak ada varises dan
tidak ada oedema tungkai, cavilari refill kembali dalam waktu ≤ 2
detik, homan sign (-), refleks Babinski (-), refleks patella (+).
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 28 Agustus 2022
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
 Leukosit ……. 4.80-10.80 10^3/µL
Hemoglobin …….. 12.0-16.0 10^3/µL
Hematokrit 30.0 37.0-54.0 %
Trombosit 235 150-450 10^3/µL
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Hbs Ag Non Reaktif < 0.90 COI
IMUNO – SEROLOGI
Molekular Isothermal SarsCoV2 Negatif Negatif
URINALISA
Protein Urine Neg/(-) Negatif
Glukosa Urine Neg/(-) Negatif
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 116 < 200 mg/dl

A:
Diagnosis : G1P…..Usia Kehamilan …. minggu … hari + inpartu
fase laten
Janin tunggal hidup intrauterin
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak Ada
Masalah Potensial : Tidak Ada
Kebutuhan Segera : Tidak Ada

P:

Jam Penatalaksanaan
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin
dalam keadaan sehat
; Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
Melakukan kolaborasi dengan dr.Sp.OG
-Observasi DJJ
-Recana dilakuka tindakan NST
-Observasi di Sakura 3
; NST sudah dilakukan dan hasil reaktif,

……. Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan dilakukan agar ibu tidak
cemas
; ibu dan suami mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan
 …….. Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu selama proses persalinan
; Suami ibu bersedia untuk mendampingi selama di RS
…… Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum untuk pwersiapkan
jika waktunya melahirkan nanti
; Ibu minta dibelikan sarapan suaminya
……. Mengantar pasien ke Sakura 3
04.30 pasien diantar ke Sakura 3

……. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan dalam catatan

SOAP
; Tindakan yang telah dilakukan telah terdokumentasi dalam catatan
SOAP

Mengetahui,
Kepala ……. Pemberi Asuhan