CAKUPAN ANTE NATAL CARE

Puskesmas : Tepian Buah

Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah

FORM : 1
Mengkonsumsi
Mempunyai Buku Pemeriksaan O
K 1 akses K1 murni K4 K6 T1 T2 T3 T4 T5 T2 + Fe 1 Fe 3 Tablet Tambah Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi
KIA Dokter
Darah 90 Tablet
Pustu/ Sasaran
Jumlah Sasaran
No Bumil
Kampung Penduduk Ibu Hamil
Resti
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Nakes Masy. Maternal Neonatal K1

1 Tepian Buah 1,390 27 5 6 6 6 5 5 0 3 3 0 0 3 6 5 5 2 0 0 0 0 0 0 0 6

2 Gunung Sari 5,821 115 23 28 28 26 20 20 5 7 7 5 6 18 25 26 23 10 0 0 0 4 0 0 0 27

3 Harapan Jaya 2,492 49 10 15 15 14 11 10 6 6 2 1 1 4 12 11 11 2 0 0 0 0 0 0 0 14

4 Bukit Makmur 1,271 25 5 8 8 8 2 2 1 3 3 1 0 4 6 4 4 1 0 0 0 0 0 0 0 8

5 Pandan Sari 1,227 24 5 8 8 6 4 3 0 2 2 2 2 6 7 4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 3

6 Siduung Indah 540 11 2 5 5 5 2 2 2 1 1 0 1 2 5 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 5

7 Batu Rajang 308 6 1 3 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

8 Punan Malinau 873 17 4 15 15 11 9 9 0 0 0 0 0 0 9 9 9 7 0 0 0 0 0 0 0 2

9 Long Ayan 999 20 4 5 5 4 2 1 0 2 2 1 0 3 5 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 14,921 294 59 93 31.6 92 31.3 81 27.6 55 18.7 53 18.0 14 4.8 24 8.2 20 7 10 3 10 3.4 40 14 77 26.2 64 21.8 37.0 25 8.5 - - 4 6.8 - 66
0.0
Mengetahui Tepian Buah,
Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah PJ. Program K

Muhd, Aras. S.Kep Diyah Kartika D

NIP. 19700311 199102 1 002 Nip. 19870419 20
 Pemeriksaan Oleh Pemeriksaan USG
Hasil Pemeriksaan Fisik
Dokter Oleh Dokter

Jumlah
Jumlah Jumlah
Bumil
Bumil Bumil
K5 K1 K5 dengan lain-lain
dengan dengan
Hypertiro
Jantung Paru2
id

5 6 5 0 0 0 0

8 20 7 0 0 0 0

11 14 11 0 0 0 0

0 8 0 0 0 0 0

2 3 5 0 0 0 0

2 5 2 0 0 0 0

1 1 1 0 0 0 0

2 9 8 0 0 0 0

0 4 1 0 0 0 0

31 70 40 - - - -

Tepian Buah, 1 April 2023

PJ. Program Kesehatan IBU

Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

Nip. 19870419 201503 2 003
 PERSALINAN DAN NIFAS
Puskesmas : Tepian Buah #REF!
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah
s
FORM: 2
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Non Komplikasi Maternal Ditangani
Vitamin A Nifas
Cakupan Kunjungan Nifas
SASARA Nakes (PK) K F1 K F2 K F3 K F4
SASARAN
NO Pustu/ Kampung BULIN
N BUMIL PUSK
PUSK
BIDAN RUMAH PN Di PN Di Non
RESTI % PEMBANT % % % % %
INDUK PRAKTEK SAKIT Fasyankes Fasyankes Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
U

1. Tepian Buah 26.0 5.0 1.0 - 3.0 - 4.0 - - 1.0 4.0 4.0 4.0 3.0 2.0

2. Gunung Sari 112.0 23.0 - - 27.0 5.0 32.0 - - 6.0 31.0 32.0 31.0 25.0 17.0

3. Harapan Jaya 47.0 10.0 - 1.0 2.0 - 3.0 - - - 3.0 3.0 3.0 2.0 1.0

4. Bukit Makmur 24.0 5.0 - 1.0 1.0 - 2.0 - - - 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0

5. Pandan Sari 23.0 5.0 - 3.0 1.0 3.0 7.0 - - 1.0 7.0 7.0 7.0 6.0 3.0

6. Siduung Indah 10.0 2.0 - 2.0 - 1.0 3.0 - - - 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0

7. Batu Rajang 5.0 1.0 - 1.0 2.0 3.0 - - - 3.0 3.0 2.0 2.0 1.0

8. Punan Malinau 17.0 4.0 - 1.0 3.0 2.0 6.0 - - - 6.0 6.0 4.0 2.0 1.0

9. Long Ayan 19.0 4.0 - - 2.0 - 2.0 - - - 2.0 2.0 2.0 2.0 -

Puskesmas 283 59 1 0.4 8 800.0 40 13 62 21.9 - - - - 8 13.6 61 21.6 62 21.9 58 20.5 47 16.6 30 10.6
Mengetahui 4052 Tepian Buah, 1 April 2023
Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah PJ. Program Kesehatan IBU

Muhd, Aras. S.Kep Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

NIP. 19700311 199102 1 002 Nip. 19870419 201503 2 003
#REF!
Puskesmas : Tepian Buah
SUMBER DAYA KESEHATAN
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah

FORM: 3
Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan
Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
KB Sesuai Standar

Jumlah PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

No
Pustu/ Jumla
Jumlah Rumah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah
PKM Jumlah Jml Jml Jml
Jml
Jml
Juml Jumlah Desa PKM PKM PKM Jml RS Jml RS RSU Jml Jml BDD Jml BDD
Kampung ah
h
Posya
Tunggu
Poskes Melaksa Kelahiran
Total
PKM
Memiliki dengan
Jumlah
PKM PKRT
Melaksanak
PKM
Mampu PP
Melaksanak Dokter Pusk
an
Mampu Memiliki Pemerin PKM
Pust Poske Jml SpOG
u sdes Total (Obgin
SpA
SpAn Jml Total
(Anest Bidan
Bidan
Bidan di
Desa
Tingg Punya
Jml
Dukun
Dukun
Bermit
Desa des nakan Dokter Mampu Ruang an Kelas Ibu Jml Jml Jml PONEK PPT/PKT tah (Anak) di PKM al di Bidan Kit
ndu Jumlah KtP Supervisi Jml RSU ) esi) (BDD) ra
P4K Umum PONED Bersalin Hamil RSIA RSU RSIA Desa
Fasilitatif

1 Tepian Buah 1 2 0 1 0 1 3 1 1 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 8 8 0 8 1 1 1
2 Gunung Sari 1 4 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 5 0 1 1 0 2 2
3 Harapan Jaya 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1
4 Bukit Makmur 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1
5 Pandan Sari 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1
6 Siduung Indah 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1
7 Batu Rajang 1 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1
8 Punan Malinau 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1
9 Long Ayan 1 3 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 2 0 1 1 0 1 1
10
Puskesmas 9 15 5 9 0 9 3 1 1 9 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 8 5 14 0 0 0 21 8 8 16 1 10 10

Mengetahui Tepian Buah, 1 April 2023

Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah PJ. Program Kesehatan IBU

Muhd, Aras. S.Kep Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

NIP. 19700311 199102 1 002 Nip. 19870419 201503 2 003
 KEMATIAN IBU
Puskesmas : Tepian Buah
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah

FORM : 4
SEBAB KEMATIAN IBU
Jml Bayi Lahir Jml Bayi Lahir PENYEBAB KEMATIAN LAIN-LAIN
Hidup Mati
Gangguan Jml Pusk
JUMLAH ANEMI
NO Pustu/ Kampung KEMATIAN IBU Perdaraha Hipertensi
sistem melaksanak
JANTUN ASMHA STROKE HEPATI GAGAL A
Peredaran Gangguan an AMP PARU
Dalam Infeksi Lain - Lain L P L P G TIS GINJAL APLAST
n Darah Metabolik
Kehamilan IK
(Jantung,
stroke,dll)

1 Tepian Buah 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Gunung Sari 0 0 0 0 0 0 0 28 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Harapan Jaya 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bukit Makmur 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pandan Sari 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Siduung Indah 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Punan Malinau 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Long Ayan 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

21

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 46 17 1 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah

Muhd, Aras. S.Kep

NIP. 19700311 199102 1 002
PENYEBAB KEMATIAN LAIN-LAIN USIA IBU Tempat Kematian

hypertyroi Perjalana
CA d < 20 th 20-35 th > 35 th Pusk RSU Rumah
n

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tepian Buah, 1 April 2023

PJ. Program Kesehatan IBU

Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

Nip. 19870419 201503 2 003
 CAKUPAN KUNJUNGAN ANTENATAL TERPADU
Puskesmas : Tepian Buah
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah
:
FORM : 5
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam
Hb Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan hepatitis B dala
Gula Darah Kehamilan Kehamilan
lingkar Lengan Protein Urine
(GD)
Ibu Hamil HIV Ibu
Trimester 1 Trimester 3
(+) Hamil Ibu
Ibu Ibu Ibu Ibu
Ibu Di Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu
No Pustu/ Kampung BUMIL ANEMI BUMIL ANEMI
Hamil Hamil Ibu Ibu
hamil
Hamil
perik
Ibu hamil
hamil Hamil di Hamil di
Ibu Ibu
Hamil Ibu
Ibu Hamil
obesitas Datang ditawar Hamil Hamil Persali Menda Hamil Menda hamil hamil diperiksa
Di KEK menda Persali nan sa diperi Hasil Obat** periks periksa Hasil Hamil
Di Di bumil Di GD > denga kan dites dites patkan Malaria patkan di diperik Hepatitis
perik (LiLA < Di Positif pat nan Mikro ksa Dahak a Ankylost Tes IMS diobati
periksa Anemi Anemi % periksa Anemia Anemi % % Triwulan 1 periks 140 n HIV Tes HIV HIV (+) Perabd Kelam (+) Kina/A obati sa IMS B
sa 23,5 periksa (+) ART Pervag omina skopi Dahak TB (+) Ankylo oma (+) (+)
Hb a (8-11 a (<8 jumlah Hb (8-11 a (<8 jumlah berdasarka a g/dl (+) HIV bu CT
LiLA cm) inam s/RD stoma
mg/dl) mg/dl) mg/dl) mg/dl) n Lila m
T

1 Tepian Buah 6 0 0 0 0 5 0 0 0 0 6 0 0 0 5 0 6 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6

2 Gunung Sari 27 0 0 0 0 15 0 0 0 0 27 1 0 1 27 0 27 0 0 27 27 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 27

3 Harapan Jaya 15 0 0 0 0 4 0 0 0 0 15 1 0 0 15 0 15 0 0 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 15

4 Bukit Makmur 8 0 0 0 0 2 2 0 2 0 8 1 0 0 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 8

5 Pandan Sari 8 2 0 2 0 5 2 0 2 0 8 1 0 0 8 0 8 0 0 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 8

6 Siduung Indah 4 0 0 0 0 2 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 4

7 Batu Rajang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Punan Malinau 9 0 0 0 0 7 1 0 1 0 9 0 0 0 0 0 1 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 9

9 Long Ayan 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 5 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

Puskesmas 77 2 0 2 41 6 0 5 85 4 0 1 69 1 65 0 0 77 77 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 77 0 0 77

Mengetahui Tepian Buah, 1 April 2023

Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah PJ. Program Kesehatan IBU

Muhd, Aras. S.Kep Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

NIP. 19700311 199102 1 002 Nip. 19870419 201503 2 003
Pencegahan hepatitis B dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Jumlah
PKM Jumlah Jumlah Jumlah
Ibu Suami/kel
Yang Kelas Ibu Ibu Hamil Bidan
Hamil Ibu uarga
Melaksan hamil yang yang
Hasil Tes % Hamil Yang
akan yang mengikut Melakuka
Hepatitis diobati Mengikuti
Kelas Ibu Terbentu i Kelas n Kelas
B (+) kelas Ibu
Hamil k Ibu Hamil Ibu Hamil
Hamil

0 0 0 1 1 6 0 1

1 0 0 1 3 12 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 9 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 3 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 2 6 30 1 4
Puskesmas : Tepian Buah
Cakupan Kunjungan Keluarga Berencana
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah

FORM: 6
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Pelayanan Kontrasepsi Ganti Cara (alkon Baru)
NO Pustu/ Kampung JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUS KB AKTIF KB Pasca Persalinan PUS ALKI. BER KB PUS 4T BER KB MAL MAL (KB Baru)
Kegagala
Komplikasi % % Drop Out %
PUS PUS 4T ALKI n
ABS % ABS % ABS % ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 Tepian Buah 5 111 77.6 2 1.4 5.0 100 20 18.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
143 48 3 28 58 8 10 2 0

2 Gunung Sari - 608 64.6 16 1.7 0.0 #DIV/0! 58 9.5 0 0.0 0 0.0 12 1.3 0 108 375 19 94 12 0 0 0 0 15 0 1 0 0 0 0 0 4 0 1 0 0
941 233

3 Harapan Jaya 170 57.0 3 1.0 0.0 #DIV/0! 6 3.5 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 17 105 6 42 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
298 60

4 Bukit Makmur 204 27 - 109 53.4 2 1.0 1.0 #DIV/0! 10 9.2 0 0.0 0 0.0 2 1.0 2 9 68 13 17 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pandan Sari 113 72.0 1 0.6 0.0 #DIV/0! 79 69.9 0 0.0 0 0.0 1 0.6 0 33 64 2 13 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
157 132

6 Siduung Indah 66 27 - 40 60.6 2 3.0 0.0 #DIV/0! 8 20.0 0 0.0 0 0.0 11 16.7 0 22 13 0 0 5 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Batu Rajang 22 44.9 1 2.0 0.0 #DIV/0! 2 9.1 0 0.0 0 0.0 5 10.2 0 0 9 3 6 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 15

8 Punan Malinau 51 41.8 2 1.6 #DIV/0! 2 3.9 0 0.0 0 0.0 3 2.5 1 11 31 2 4 2 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

122 48

9 Long Ayan - 89 83.2 1 0.9 0.0 #DIV/0! 21 23.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0 12 18 45 3 7 4 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
107 32

Puskesmas 2087 622 5 1313 62.9 30 1.4 6.0 120.0 206.0 167 0.0 0 0.0 0 34.0 32 18.0 246.0 768.0 56.0 193.0 30.0 0.0 0.0 1.0 2.0 27.0 0.0 2.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 7.0 0.0 1.0 0.0 0.0

Mengetahui
Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah

Muhd, Aras. S.Kep

NIP. 19700311 199102 1 002

catatan :
1 PUS dengan ALKI (Anemia, LiLA<23,5, Penyakit Kronis, dan IMS)
Pasangan Usia Subur (PUS) yang istrinya mengalami salah satu dari gejala: anemia, LiLa <23,5, penyakit kronis, atau Infeksi Menular Seksual (IMS).
2 PUS dengan ALKI Menjadi Peserta KB Aktif
Pasangan Usia Subur (PUS) yang istrinya mengalami salah satu dari gejala: anemia, LiLa <23,5, penyakit kronis, atau IMS, yang saat ini
sedang memakai alat dan obat kontrasepsi (alokon) untuk menjarangkan kehamilan atau mengakhiri kesuburan, dan masih terlindungi oleh
alokon
3 MAL
Peserta KB aktif yang metode kontrasepsinya menggunakan Metode Amenore Laktasi (MAL)
4
 KUNJUNGAN DENGAN KASUS RESIKO TINGGI
Puskesmas : Tepian Buah
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah

FORM : 7 Riwayat
Sasaran Deteksi Resiko Tinggi Ibu Hamil pers. Usia Persalinan Komplikasi Kebidanan
No
Pustu/ Bumil Dengan
usia 12 th Usia 15 th Usia 20th s/d Usia 36 th Usia >40 Presentasi Perdarahan
Kampung KEK jarak kehamilan Penyakit komplikas infeksi Eklamsi PEB PER
Resti
Anemi (lila 23) Usia <17 17-19 Usia >35 Anak> 4 <2 th Penyerta i s/d 14 th s/d 19th 35 th s/d 40th Janin

1 Tepian Buah 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Gunung Sari 0 1 0 0 6 3 1 1 1 2 0 4 23 4 1 0 4 0 0 0 1

3 Harapan Jaya 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bukit Makmur 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pandan Sari 4 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0

6 Siduung Indah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Batu Rajang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Punan Malinau 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 3 0 0 0 0 0

9 Long Ayan 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

Puskesmas - 7 4 0 6 7 4 4 2 3 0 4 23 7 1 3 5 0 1 2

Mengetahui Tepian Buah, 1 April 2023

Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah PJ. Program Kesehatan IBU

Muhd, Aras. S.Kep Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

NIP. 19700311 199102 1 002 Nip. 19870419 201503 2 003
 Kehamilan
abortus yg tidak
diinginkan

0 0

1 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

1 0
 LAPORAN PENGKAJIAN KEMATIAN MATERNAL

Puskesmas : Segah
PERIODE LAPORAN :
JUMLAH KEMATIAN :
RUJUKAN PENYEBAB
NO OV RM RMP REVIEW USIA USIA KEHAMILAN HARI TEMPAT OBSTETRI
Nama Ibu ASAL PKM ALAMAT Dilakukan/ Dilakukan/ Dilakukan/ Dilakukan/ G P A BERTING DX SAAT MENINGGAL (REKAM
URUT IBU (MGG) RAWAT MENINGGAL MEDIS) PRIMER
tidak tidak tidak tidak KAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Mengetahui Tanjung R
Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah PJ. Pro

Muhd, Aras. S.Kep Diyah Ka

NIP. 19700311 199102 1 002 Nip. 198
PENYEBAB tanggal meninggal pada saat
KEMATIAN Kematian riwayat ANC
hamil bersalin nifas
20 21 12 13 14

Tanjung Redeb,
PJ. Program Kesehatan IBU

Diyah Kartika Dewi, Amd.Keb

Nip. 19870419 201503 2 003
Puskesmas : Tepian Buah
Tahun : 2023
Bulan : Maret
Kecamatan : Segah

Jumlah Catin Tekanan Darah

Jumlah Catin Yg Diperiksa di Pusk
terdaftar di KUA (mmHg) Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg)

No
Pustu /

Perempuan
Kampung

Perempuan
Laki-laki

Laki-Laki
Laki-laki
Perempua Perempua
Laki-Laki n Laki-Laki % n %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Tepian Buah 1 1 1 100 1 100 1 1 1 1 1
2 Gunung Sari
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
3 Harapan Jaya 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
4 Bukit Makmur 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
5 Pandan Sari 1 1 1 100 1 100 1 1 1 1 1
6 Siduung Indah 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
7 Batu Rajang 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
8 Punan Malinau
0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
9 Long Ayan 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas
2 2 2 2 2 2 2
 Mengetahui
Kepala Upt. Puskesmas Tepian Buah

Muhd, Aras. S.Kep

NIP. 19700311 199102 1 002
 REGISTER PELAYANAN CATIN
BULAN : Januari
TAHUN : 2023

PEMERIKSAAN
TT
HB gr% (Wanita) Lila cm (Wanita) Protein Urin Gula Darah
Berat Badan (kg) Golongan Darah Status TT (Tahun)

>140gr/dl(+)
yg diperiksa

anemia <11

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
KEK<23,5
Perempuan

Perempuan
Laki-laki

T0 T1 T2

+
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 1O 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1O 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 2 0 2 1 1 0 1 0 0 1 1
ANAN CATIN

PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

TT PMTCT Malaria TB

Kelambu Berinsektisida
Status TT (Tahun) Lab Lab Lab

Diberikan Obat
ARV Profilaksis

Diperiksa Sputum
Injeksi TT

Serologis +
Dipeeriksa

Malaria +
Diperiksa
VCT

BTA +
T3 T4 T5

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 4 0
 Tepian Buah, 1 April 2023
PJ. Program Kesehatan IBU

Diyah Kartika Dewi, Amd.Ke

Nip. 19870419 201503 2 003
 Konseling KIE Kespro
TB IMS Deteksi Faktor Catin
Kesehatan Jiwa
Hasil Pemeriksaan Resiko
Diberikan Obat

Diberikan Obat
Informasi Keteranga
Tentang

Thalasemia
n

Hemofilia
Diagnosis

Buku KIA

Rujukan
Skrining

Tidak
Hasil
Lab.

Ya
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1
uah, 1 April 2023
ram Kesehatan IBU

tika Dewi, Amd.Keb

419 201503 2 003