Bulan :

Jenis
Kelamin

No Nama Bayi Nama Orang Tua Tanggal Lahir

L P

1 2 3 4 5 6
 Pelayanan Neonatus
KN1 KN2 KN3
Neonatus Resti
(0-2 hari) (3-7 hari) (8-28 hari)
Memiliki Tindak Lanjut
Desa/ Kelurahan buku Sebab Resti
(BBLR, Asfiksia,
KIA Infeksi, TN,
(Tgl & Jenis (Tgl & Jenis (Tgl & Jenis Kelainan Ditangani (tgl
Pelayanan) Pelayanan) Pelayanan) Kongenital,
Kelainan HK,
& jenis
Lainnya Penanganan)
Sebutkan)

7 8 9 10 11 12 13
02 Jan 2023
- IMD : - Konseling BBL & - Konseling BBL & ASI
- BBL : 3000gr ASI Ekslusif : Ekslusif :
- PBL : 49 cm - MTBM : - MTBM :
- Konseling BBL & ASI - HB0 :
Ekslusif : Ya
- MTBM : Ya
- Vit. K : ya
- HB0 : ya
- Lainya :
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK ( NEONATAL, B

Jumlah
onatus Resti Penimbanga Januari Februari Maret
Status Usia ANak n Bayi/ Balita
Tahun
Tindak Lanjut sebelumnya

Bayi (29 hari Balita (12-59 Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl
Dirujuk (Tgl & - 11 Bulan) Bulan)
T4 dirujuk)

B L B L
14 15 16 15 16 17 18 19 20
BB :
TB/PB
Imunisasi :
Vit. A :
Perkembangan :
Lainya :
ANAK ( NEONATAL, BAYI dan BALITA )

Pelayanan Bayi dan Balita

Maret April Mei Juni Juli Agustus

Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Agustus September Oktober November Desember

Keterangan :
- Tuntas
- Meninggal
Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan Tgl Pelayanan - Pindah

31 32 33 34 35 36 37 38 39