REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan P3G

Gangguan Gangguan Ganggunan
Umur* Status Fungsional
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran
dan Lab
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

45-59 60-69 1 2
≥ 70 tahun 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 20 21 22 23 24

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Ganggunan
Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
Penyuluhan Pemberdayaan Januari Februari Maret
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl
(IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Maret April Mei Juni Juli

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg)
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
DAKAN

Juli Agustus September Oktober November

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain Tgl Lain-lain
Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
ber Desember Keterangan

Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl Lain-lain
K R (IMT) (mmHg) Tatalaksana K R
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PROVINSI :
KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN PELAYANAN KESEHATAN SARANA SDM

Jumlah yang dibina Jumlah Lansia dengan
PUSKESMAS
Jumlah tenaga yang mendapatkan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan tingkat kemandirian pelatihan Lansia dan Geriatri

Jumlah Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu
Jumlah Lansia
Pra Lansia Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia Lansia Lansia Risti Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C Jumlah Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
NO. NAMA PUSKESMAS JUMLAH DESA / KELURAHAN (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun) Tingkat Kemandirian A (Mandiri) Panti
Puskesmas Puskesmas
(45-59 tahun) (≥ 60 tahun) (≥ 70 tahun) (Ketergantungan ringan/sedang) (Ketergantungan Berat/Total) lansia dengan yang
Werdha yg Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan
Dokter Perawat
dibina Puskesmas Aktif Long Term Care
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Absolut Absolut Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Strata I Strata II Strata III Total
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan % Bulan Bulan %
L P T L P T L P T Total Total Total Total
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________ ________________
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

Pra Lansia (umu

NO NAMA PUSKESMAS IMT Kolesterol

Ggn ME Hipertensi DM
Tinggi
L K
1 2 3 4 5 6 7 8

Data Dikumpulkan per Tahun

* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)

Asam urat Ggn Ginjal Ggn Kognitif Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)* Ggn ME
tinggi

9 10 11 12 13 14 15
a Lansia dan Lansia
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)

IMT Kolesterol Asam urat

Hipertensi DM Ggn Ginjal Ggn Kognitif
Tinggi tinggi
L K
16 17 18 19 20 21 22 23

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Ggn Penglihatan Ggn Pendengaran Lain-lain (sebutkan)*

24 25 26

Lansia