PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jln. Raya Mataram – Bayan Km. 43,2 Ruang Gangga-Selelos, Gangga 833353

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : . ......................................

Yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama :M. Zaldy Rahadian, ST.
NIP : 19750501 200003 1 007
Jabatan :Kepala Dinas

Bertindak atas nama

Nama Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten

Lombok Utara
Alamat : Jln. Raya Mataram–Bayan Km. 43,2 Ruang Gangga-Selelos,
Gangga
Telepon : -
Fax : -

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menerima Hibah Bantuan

Pembangunan Infrastruktur Jalan Penghubung Desa Mumbul Sari Kecamatan
Bayan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Gangga, November 2017

Kepala Dinas

M. Zaldy Rahadian, ST.

NIP. 19750501 200003 1 007