CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Bumil Mempunyai K1 MURNI

Jumlah Sasaran Ibu Bumil Risti Buku KIA
NO DESA Penduduk hamil (20%)

ABS % ABS

1 2 3 4 5 8 9 10

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Status T Bumil

K1 MURNI K1 AKSES K4
TI T2 T3

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

#DIV/0! - ### - ### - ### - #DIV/0!

s T Bumil Deteksi Risiko

FE1 FE3
T4 T5 Nakes Masyarakat

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

20 21 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

- ### - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
 Format : 1

Rujukan Kasus
Risti Maternal

ABS %

34 35

- #DIV/0!

, 2018
na Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
9801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN ANTENATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Bumil

NO. DESA
Tekanan
di Periksa Diperiksa Tinggi Diperiksa
Umur < Umur > Darah >
Golongan Tinggi Badan < Tekanan
20 Thn 35 Thn 140/ 90
Darah Badan 145 cm Darah
mmhg

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - 0 - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
Bumil
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (

Ibu Hamil Ibu

KEK (LiLA Diperiksa GD Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Anemia Diperiksa Positif Diperiksa Datang Hamil
< 23,5 Protein >140 ditawarka Hasil Tes
Hb (<11 gr % ) LiLA (+) Gula Darah dengan dites
cm) Urine g/dl n Tes HIV HIV (+)
HIV(+) HIV

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
- - - - - - - - 0 0 0 0
 Integrasi Program

an Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Sipilis Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil HIV(+)

Persalinan
Pervaginam
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Persalinan Ibu Hamil Diperiksa mendapatka
Mendapa diperiksa Hasil Tes mendapatka Malaria
di Perabdomin diobati Mikroskopis n Primakuin
t ARV Non Sipilis sipilis (+) n kelambu (+)
Fasyanke Faskes aL (SC) /RDT + ACT
s

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
0 0 0 0 0 0 0 - - 0 0
 Format 2

Program
Pencegahan Hepatitis B dalam
TB Paru dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
diperiksa Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes
Dahak Ankylostom Ankylostom diobati
Dahak IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+)
TB(+) a a (+)

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
an Hepatitis B dalam
Kehamilan

Ibu Hamil
diobati

44
 0

2018
ga dan Gizi

ep
604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Persalinan
Sasaran
NO DESA Nakes Nakes Di Fasyankes
Bulin
ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0!

Diketahui Oleh : -
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
nan Cakupan Kunjungan N
Persalinan Di Tolong Vitamin A Nifas
Nakes Di Non Non Nakes KF1
Fasyankes
ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

-
 Format_3

Cakupan Kunjungan Nifas

KF2 KF3

ABS % ABS %
16 17 18 19

- #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi 467 (3,122)
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI OBSTETRI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

NO DESA Bumil
Perdarahan Eklamsia
Risti (20%)
ABS % ABS
1 2 3 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Cakupan Penanganan Komplikasi Obstetri

Eklamsia Infeksi Abortus Partus Lama

% ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi K
 Suryani,
NIP. 19801104 2
 Lain-lain Jumlah
ABS % ABS %
15 16 17 18

- #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN MATERNAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL

Sebab Kematian Ibu

GGN
Jml Sistem
NO DESA Hipertensi Peredaran
kematian
bumil Perdarahan Dlm Infeksi Darah
Kehamilan ( Jantung,
Stroke,
DLL)

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
 JUMLAH 0 0 - 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
U HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN
atian Ibu Sebab Kematian Ibu

GGN
Jml Sistem
GGN kematian Hipertensi Peredaran GGN
Metabolik Lain2 bulin Perdarahan Dlm Infeksi Darah Metabolik Lain2
(DM, DLL) Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL)
Stroke,
DLL)

8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format 5

JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS

Sebab Kematian Ibu

Jml GGN Sistem

kematian Hipertensi Peredaran GGN Jml
bufas Perdarahan Dlm Infeksi Darah Metabolik Lain2 Kematian
Kehamilan ( Jantung, (DM, DLL) Ibu
Stroke, DLL)

17 18 19 20 21 22 23 24
0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Bayi KIA
NO DESA
Laki-laki Perempuan
LK PR ABS % ABS %
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

(1,331)

- -
0 kn1
- 7,003 -
0 0
 KN 1 KN 2 KN 3
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 kn1 knl kn2 kn3
6,266 - - - - 455
knl 0 0 0 0 (3,105)
-
0

42.105263
 Format : 6

KN 3 KN Lengkap JUMLAH NEONATAL YG DILAYANI MTBM

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
19 20 21 22 23 24 25 26 27

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
 NIP. 19801104 200604 2 009

3106000
27954000
23400000 4554000
27814000 140000

21600000 294000
6354000
L YG DILAYANI MTBM
Perempuan
%
28

76 81 157

26 12 38

37 36 73

78 73 151

41 31 72

56 49 105

28 19 47

74 54 128

48 40 88

27 21 48

10 6 16

30 32 62

44 35 79

14 17 31

2018
ga dan Gizi

ep
604 2 009
#REF!
CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Neonatal Risti BBLR Asfiksia

(15 % Sasaran
NO DESA Bayi) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

LK PR ABS % ABS % ABS % ABS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

JUMLAH

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

- 0
#DIV/0!
 Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatal
Asfiksia TN Sepsis Kongenital
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 0
#DIV/0!
Komplikasi Neonatal
Ikterus Hipotermi Lain-lain Jumla
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Muara Bungo,
Pengelola Program
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 20060
 format : 7

Jumlah
Laki-laki Perempuan

% ABS %
38 39 40

Muara Bungo, 2018

Pengelola Program Kesga
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN NEONATAL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KEADAAN LAHIR
NO DESA
Lahir Hidup Lahir Mati Lahir H <2500gr
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH - - 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
-
lh aki akb 0 (1,444)
- - -
-
-
138.27434 -
#DIV/0!

129.785853

1,592

20
0 20

1,592
1,592

lh
234 245 479 479
171 161 332 332
123 123 246 246
222 184 406 406
158 128 286 291
201 194 395 395
141 129 270 142
232 212 444 445
184 132 316 313
80 81 161 161
81 75 156 156
118 102 220 225
141 126 267 269
84 75 159 158
110 89 199 199
63 65 128 138
145 148 293 293
195 199 394 396
123 118 241 290
2798 2585 5383
 JUMLAH KEMATIAN NEONATAL
Kematian umur < 1 minggu
Laki-laki
Sebab Kematian Neonatal Seb
Infeksi/sep Masalah
BBLR Asfiksia Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia
sis laktasi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 484

(3,337) 86
5

3 0 3
0 0 0
3 0 3
2 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
1 0 1
0 0 0
1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
12
 Format : 8

NATAL
ggu
Perempuan
Sebab Kematian Neonatal
Infeksi/s Masalah
Tetanus Hipotermi Kongenital Lain2 Jumlah
epsis laktasi
20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN POST NATAL (umur 7-28 Hari)
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Laki-laki
NO DESA Sebab Kematian Post natal
BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi
Sepsis Laktasi
1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 JUMLAH KEMATIAN POST NATAL
Kematian Umur 7 Hari s.d 28 Hari
Perempuan
tal Sebab Kematian Post natal
Kongenital Lain2 Jumlah BBLR Asfiksia Tetanus Infeksi/ Masalah Hipotermi Kongenital
Sepsis Laktasi
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bu
Pelaksan
NIP. 19
 Format : 9

Total Kematian
Post natal
Lain2 Jumlah
Laki-laki Perempuan
19 20 21 22

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN KEMATIAN BAYI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Bayi KIA
NO DESA
Laki-laki Perempuan
Laki-laki Perempuan ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH 4,051 3,890 - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
(1,510)

7,941 kby
- (3,214)
0
ai Buku
Cakupan Bayi dilakukan min. 2 kali SDIDTK Jlh Bayi yg dilayani MTBS

Perempuan Lk Pr Lk Pr
% ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

- - 0.00 - - - 0.00 - 0.0

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi
 Suryani,
NIP. 19801104

- 510
0
Format : 10

Cakupan Kunj. Bayi

Lk Pr
ABS % ABS %
17 18 19 20

- - - -

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
DATA KEMATIAN BAYI
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Bayi Laki- laki

Penyebab Kematian
NO DESA
Kel.Sal
Laki-laki Perempuan Pneumonia Diare TN
Cerna

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 4,051 3,890 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 KEMATIAN BAYI
Laki- laki
Penyebab Kematian Penyebab Kematian

Kel.Sal
Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah Pneumonia Diare TN
Cerna

9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 11

Penyebab Kematian

Kel. Syaraf Malaria Lain2 Jumlah

17 18 19 20

0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku
Sasaran Anak Balita KIA
NO DESA
( 12-59 Bulan ) Laki-laki Perempuan
Laki2 Pr ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007

- -
#DIV/0!
i Buku
Cakupan anak balita dilakukan 2 kali SDIDTK Jumlah anak balita yg berobat

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

% ABS % ABS % ABS % ABS %
8 9 10 11 12 13 14 15 16

#DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

- -
#DIV/0!
 Format : 12

Cakupan
Jlh anak Balita yg dilayani MTBS
Pelayanan Anak Balita
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
ABS % ABS % ABS % ABS %
17 18 19 20 21 22 23 24

- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jml Kematian
Anak Balita
NO DESA ISPA Penumonia
(12 - 59 bln)
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
1 0
 Penyebab Kematian
Penumonia Diare Malaria Campak DBD
Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
8 9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 format : 13

Keterangan
Difteri Lain-lain Jumlah
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
17 18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DAN KEMATIAN ANAK PRA SEKOLAH
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Mempunyai Buku Cak. A. Pra

Sasaran Anak
Prasekolah (60 - 71 KIA dilaya
NO DESA BLN) SDIDTK min
Laki-laki Perempuan Laki-laki
Laki-Laki Perempuan ABS % ABS % ABS
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

JUMLAH - - - #DIV/0! - #DIV/0! -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Cak. A. Prasekolah
dilayani Jml Kematian Anak
SDIDTK min 2 x seth Prasekolah ISPA Diare Malaria
Laki-laki Perempuan
% ABS % Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

#DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 14
Penyebab Kematian

Malaria Campak DBD Lain-lain Jumlah

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jumlah Sasara

No DESA

Peserta didik kelas 1

SMU / SMK /
SD / MI SMP / MTS SD / MI
MA

LK PR
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
kls 1 kls 7 kls 10
- - -
-
 Puskesmas yang melaksanakan penjarkes
Sasaran peserta didik kelas 1 (yang mencakup
target 100% sekolah sasaran)

Jumlah Peserta didik kelas Jumlah Peserta didik kelas Jumlah SD Jumlah
Puskesmas
7 SMP / MTS 10 SMU / SMK / MA Peserta Didik
yang melaksakan
Kelas 1 yang
dijaring penjaringan
dijaring
LK PR LK PR
8 9 10 11 12 13 14
- - - - - - -
 Format : 15

Pukesmas yang
Puskesmas yang melaksanakan penjarkes peserta didik kelas 7 & 10 melaksanakan
(yang mencakup target 100% sekolah sasaran) kegiatan kesehatan
remaja

Jumlah
Jumlah Jumlah
Jumlah SMP / Peserta Puskesmas
SMU/SMK/ Peserta Didik
MTS yang Didik Kelas melaksakan Absolut %
MA yang Kelas 10 yang
dijaring 7 yang penjaringan
dijaring dijaring
dijaring

15 16 17 18 19 20 21
- - - - 0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi

Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
KEMATIAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jml Kematian Anak (7 -

18 tahun ) Kecelakaan Transportasi Akibat Kehamilan
NO DESA

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
 Miranda, SKM, MPH
NIP. 19700828 199403 2 007
 Penyebab Kematian

NAPZA HIV/AIDS Penyakit Menular Penyakit tdk Menular Bunuh Diri

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo,
Pelaksana Seksi Kesga d
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604
 Format : 16

Bunuh Diri Lain-lain

Perempuan Laki-laki Perempuan

18 19 20

0 0 0

Muara Bungo, 2018

Pelaksana Seksi Kesga dan Gizi
 Suryani, S.Kep
NIP. 19801104 200604 2 009
CAKUPAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

Jl Pus Bersalin
NO. DESA Jumlah Jumlah KB Pasca di Faskes yg PUS 4T
KB Aktif
PUS PUS 4T Persalinan mendapatkan Ber KB
KB Pasca Salin

1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 - 0 -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

#DIV/0!

#DIV/0!
ayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

Efek
Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan
samping

9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 - - 0 0
 Format : 17

Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 - - 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KASUS
NO DESA ∑ Kekerasan Fisik

0-4 th 5-9 th 10-17 th

lama rujukan
lk pr lk pr lk pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan

ekerasan Fisik ∑ Kekerasan Psikis

18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.a

PROGRAM
rasan
Kekerasan Seksual
∑ Perkosaan ∑ Pelecehan
5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th
lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2
Pengelola Prograam KIA Puskesm
 < 50 th
lk pr
44 45

0 0

o, 2020
Prograam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

KASUS
K
NO DESA
∑ Seksual
0-4 th 5-9 th 10-17 th
lama rujukan

1 2 3 4 5 46 47 48 49 50 51

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan
Kekerasan Eksploitasi
Kek
∑ Seksual ∑ Ekonomi
18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th
lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.b

PROGRAM
rasan

Kekerasan Penelantaran Trafiking

5-9 th 10-17 th 18-49 th < 50 th 0-4 th 5-9 th 10-17 th 18-49 th

lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr lk pr
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2
Pengelola Prograam KIA Puskesm
 < 50 th
lk pr
84 85

0 0

o, 2020
Prograam KIA Puskesmas
DATA KtP DAN KtA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

PENDIDIKAN KORBAN KEKERASAN PEKER

belum sekolah

putus sekolah
pra sekolah
tdk sekolah
NO DESA

smp

sma

PNS
PT
sd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 STATUS PERKAWINAN
PEKERJAAN KORBAN KEKERASAN DAMPAK KEKERASAN
KORBAN KEKERASAN
SWASTA

TDK BEKERJA

BL, KAWIN
LAIN-LAIN

ABORTUS
INFORMAL

KAWIN

HAMIL

CACAT
BUMN

CERAI
POLRI

FORMAL
TNI

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 18.c
PELAYANAN YG DIBERIKAN KEPADA
K KEKERASAN TKP KEKERASAN
KORBAN
RMH TANGGA

KONSELING
TPT KERJA
LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
SEKOLAH

VISUM
MEDIS

RUJUK
TTU

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Sasaran pra lansia dan lansia

Umur 45-59 tahun Umur 60-69 Tahun Umur >70 tahun

NO DESA
LK PR LK PR LK PR

1 2 3 4 5 6 7 8

10

11

12

13

14
 JUMLAH - - - - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

- - - -
-
 Jumlah
Jumlah
Puskesmas
Puskesmas
Desa Yang Jumlah Jumlah yang
yang
JML Komda Memiliki Kader Jumlah Posyandu Tenaganya
melaksanakan
Lansia Posyandu Posyandu Panti Werda Lansia yang Telah Mendapat
pelayanan
Lansia Usila Aktif Pelatihan Kes.
kesehatan
Lansia dan
santun lansia
Geriatri

9 10 11 12 13 14 15
- - - - - - -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Format : 19

Jml RS Jumlah Jumlah

Jumlah
MEMILIKI Puskesmas Puskesmas
Dokter sub
Poliklinik yang yang
spesialis
Khusus memiliki Melaksanakan
geriatri
Geriatri Lansia Kit Home Care

16 17 18 19
 - - - -

ara Bungo, 2020

engelola Prograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Jumlah Lansia yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan
NO DESA Umur 45-59 tahun umur 60- 69 tahun
LK PR LK
1 2 3 4 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH - - -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

- -

-
-
-

60
- -
0 -
ah Lansia yang dibina
dapat pelayanan kesehatan
umur 60- 69 tahun umur ≥ 70 tahun
Tingkat Kemandirian A
PR LK PR
6 7 8 9

- - - -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas

- -
 Format : 20

Jumlah Lansia dengan

tingkat kemandirian
Tingkat Kemandirian B Tingkat Kemandirian C
10 11

- -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN USIA LANJUT (MORBIDITAS)
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

J
No DESA Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
Tumor /
Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM ISPA
Kanker
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Pra Lansia dan Lansia
-59 Tahun) Lansia (Umur > 60 Tahun)
Tumor /
Hipotensi Anemia TBC * Hipertensi Artritis Stroke PPOK DM
Kanker
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format : 21

(Umur > 60 Tahun)

ISPA Hipotensi Anemia TBC *
20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
SARANA DAN PRASARANA
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

JUMLAH SARANA PRASARANA

Jml
Jml PKM
Jml Desa Rumah
NO. DESA JMLH Jml Jml Total Memiliki
Melaksana Tunggu
DESA Posyandu Poskesdes PKM Dokter
kan P4K Kelahiran
Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
 Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit
RS
PKM Perawatan RS Swasta
Jml PKM melaksana Pemerintah
Melakukan
Dengan kan Mampu Mampu
MAMPU PKRT Supervisi Jml Jml Jml Jml
JML Ruang orientasi PP-KtP KtA
PONED Fasilitatif RSU RSIA RSU RSIA
Bersalin P4K
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dokter Umum
mah Sakit Dokter Spesialis Bidan
(DU)
Jml RS Jml Jml Jml Bidan Jml BDD Jml BDD
Jml DU Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan
Mampu Total SpOG Di Desa Tinggal di Punya
di PKM (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM
PONEK DU (Obgin) (BDD) Desa Bidan Kit

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Format : 22

Dukun Beranak

Jml
Jml
Dukun
Dukun
Bermitra

33 34

0 0
 2020
ograam KIA Puskesmas
CAKUPAN PELAYANAN KELAS IBU HAMIL
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Desa yang melaksanakan Desa yang melaksanakan

NO. DESA
kelas ibu hamil Kelas Ibu Balita

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH -

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah Kelas Ibu Balita yang Jumlah Kelas Ibu Hamil yang Jumlah Ibu Hamil yang
terbentuk terbentuk mengikuti kelas ibu hamil
5 6 7

- - -
 format : 23

bu hamil
Jumlah suami/keluarga yang Jumlah bidan yang
mengikuti kelas ibu hamil melakukan kelas ibu hamil
8 9

- -

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA SDM KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

∑ Tenaga Puskesmas terlatih Asfiksia ∑ Tenaga Puskesmas terlatih BBLR

NO DESA

Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan

1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

JUMLAH 0 0 0 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Puskesmas memiliki tenaga terlatih

kesmas terlatih BBLR ∑ Tenaga Puskesmas terlatih SDIDTK
MTBS

< 3 0rang terlatih ≥ 3 orang terlatih

Perawat Dokter Bidan Gizi Perawat
MTBS MTBS

8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0

Muara Bungo, 20
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Format : 24

∑ Tenaga Terlatih Tata Laksana

Kasus KtA

Puskesmas

Dokter / Dokter
Perawat / Bidan
Gigi

15 16

0 8

o, 2020
Prograam KIA Puskesmas
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

DATA S

∑ Sarana Rujukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA)

RS melayani Tumbuh
NO DESA
Kembang
PKT/PRT di RSUD

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SARANA

ukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA) Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK

60 - <80% balita 80-100% balita

<60% balita yang
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan
dilakukan SDIDTK
SDIDTK SDIDTK 
5 7 8 9

0 0 0 0
 Format : 25

Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS

80-100% balita sakit 60-<80% balita sakit <60% balita sakit

yang di MTBS yang di MTBS yang di MTBS
23 24 25

0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
DATA SARANA KESEHATAN ANAK
TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

DATA S

∑ Sarana Rujukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA)

RS melayani Tumbuh
NO DESA
Kembang
PKT/PRT di RSUD

1 2 3 4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
 DATA SARANA

ukan Kekerasan Terhadap Anak (KtA) Cakupan Puskesmas Melaksanakan SDIDTK

60 - <80% balita 80-100% balita

<60% balita yang
P2TP2A yang dilakukan yang dilakukan
dilakukan SDIDTK
SDIDTK SDIDTK 
5 7 8 9

0 0 0 0
 Format : 25

Cakupan puskesmas yang melaksanakan MTBS

80-100% balita sakit 60-<80% balita sakit <60% balita sakit

yang di MTBS yang di MTBS yang di MTBS
23 24 25

0 0 0

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
FORMAT DATA KESPRO
TAHUN : 2020
PUSKESMAS :
BULAN :

CATIN PEMERIKSAAN GIZI

Jlh Puskesmas Jlh Puskesmas

NO DESA ∑
PKRT Catin
Laki-laki Perempuan Total diperiksa
HB
PEMERIKSAAN GIZI PEMERIKSAAN PE

∑
∑ ∑ ∑ diperiksa ∑ ∑
∑ Anemia diperiksa ∑ KEK diperiksa ∑ IMS diperiksa ∑ HIV Hepatitis diperiksa
Hepatitis
LILA IMS HIV B TB
B
PEMERIKSAAN PENUNJANG

∑ ∑ dilakukan ∑
∑ diperiksa ∑ pemeriksaan Mempunyai ∑ ∑ Carier
∑ TB diperiksa ∑ DM Diperiksa
tekanan Hipertensi kesehatan masalah talasemia
gula darah talasemia
darah jiwa psikologis
 Format : 27

Catin dilayani Kespro PUS

Catin
terdaftar
KUA /
Lembaga ABS % Laki-laki Perempuan Total
keagamaan
 LAPORAN KASUS KEM

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Ibu Nama Suami Umur Ibu Alamat Hamil

ke

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
PORAN KASUS KEMATIAN IBU

Tanggal Saat Maninggal Penyebab Tempat

Meninggal Bumil Bulin Bufas Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Keterangan

2020
A Puskesmas
Muara Bungo, April 2012
Kasi Yankesdas

H. Rahmad Fitrie, SKM.MPH

NIP.19681212 198911 1 001
 LAPORAN KASUS KEMATIAN

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Alamat
No Nama Bayi Nama Ortu

1.

2.

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
LAPORAN KASUS KEMATIAN BAYI

Tanggal Penyebab Tempat

Umur Saat Meninggal
Meninggal Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 Keterangan

AG

2020
KIA Puskesmas
 LAPORAN KASU

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Anak Nama Ortu

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007

2.6
 LAPORAN KASUS KEMATIAN NEONATAL

Alamat Tanggal Umur Saat Meninggal

Meninggal < 7 hr 8 hr - 28 hr
2.350664
0.553097
TAL

Penyebab Tempat Keterangan

Meninggal
Muara Bungo, 2020
Pengelola Prograam KIA Puskesmas
Muara Bungo I

Air Gemuruh

Tanah tumbuh

m. bungo 2

m. bungo 2

Tanah tumbuh
 LAPORAN KASUS KEMATIAN BALITA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

Tanggal
No Nama anak Nama Ortu Alamat
Meninggal

Diketahui Oleh :
Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Miranda, SKM, MPH

NIP. 19700828 199403 2 007
S KEMATIAN BALITA

Umur Saat Meninggal Tempat

Penyebab Keterangan
Tahun Bulan Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas
 LAPORAN KASUS KEMATIAN REMAJA

TAHUN :
BULAN :
PUSKESMAS :

No Nama Anak Nama Ortu Alamat Tanggal

Meninggal

1.

2.

3.

Mengetahui
Kepala Puskesmas
KEMATIAN REMAJA

Umur Saat Meninggal Penyebab Tempat Keterangan

Tahun Bulan Meninggal

Muara Bungo, 2020

Pengelola Prograam KIA Puskesmas