8.

CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - LANSIA

(Usia 60 tahun keatas)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki /

Terdiagnosa Tekanan Darah Pemeriksaan Terdiagnosa Gula Darah Tinggi/

Pemeriksaan Tekanan Darah Skrining/ Pemeriksaan Geriatri
Tinggi/Hipertensi Kadar Gula Darah Diabetes Melitus
Sudah Pemberian
Waktu Sudah Perilaku Edukasi/ Paraf
Tanggal minum Terdiagnosa Pemeriksaan Aktifitas
Kunjungan Pemeriksaan Terdiagnosa Pemeriksaan Pemeriksaan Ada Obat minum obat Skrining Lansia Merokok Kunjungan Lansia
Ada Obat obat hari Kencing dalam satu Kehidupan
dalam satu DarahTinggi/ dalam satu dalam satu Diabetes hari ini/ Sederhana Nakes
Hipertensi ini/ Manis/Diabetes bulan Sehari-hari
tahun terakhir Hipertensi bulan terakhir tahun terakhir Melitus 24 jam (SKILAS)
24 jam Melitus (DM) terakhir (AKS)
terakhir
terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif

Kunjungan
Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif
1
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif

Kunjungan
Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif
2

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif

Kunjungan
Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif
3

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif

Kunjungan
Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif
4

Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif

Kunjungan
Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif
5
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Tanggal: Ada Ya Tanggal: Tanggal: Aktif

Kunjungan
Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Pasif
6
Hasil: Hasil: Hasil: Hasil: