Lampiran 4

KUESIONER FAKTOR RISIKO DIABETES TIPE 2

Lingkari jawaban yang Anda pilih pada angka di
bagian kiri
6. Apakah Anda pernah mendapatkan
1. Umur Anda pengobatan tekanan darah tinggi ?
0 p. Dibawah 45 tahun
2 p. 45 – 54 tahun 0 p. Tidak
3 p. 55 – 64 tahun 2 p. Ya
4 p. Diatas 64 tahun
7. Apakah Anda pernah didiagnosa
2. Indeks Massa Tubuh Anda mempunyai kadar gula darah yang tinggi
(Lihat acuan dibalik lembar) (misalnya saat pemeriksaan kesehatan, saat
0 p. Dibawah 25 kg/m2 sakit atau saat hamil) ?
1 p. 25 – 30 kg/m2
3 p. Lebih dari 30 kg/m2 0 p. Tidak
5 p. Ya
3. Lingkar pinggang (pemeriksaan akan
dibantu) 8. Apakah Anda mempunyai keluarga yang
LAKI-LAKI PEREMPUAN pernah didiagnosa diabetes (tipe 1 atau
0 p. Kurang dari 94 cm Kurang dari 80 cm tipe 2) ?
3 p. 94–102 cm 80–88 cm
4 p. Lebih dari 102 cm Lebih dari 88 cm 0 p. Tidak

3 p. Ya: Kakek, nenek, bibi, paman, sepupu

pertama
Atau Orang tua, saudara, anak (tiri)

5 p. Ya: orang tua, saudara, anak (kandung)

(Poin akan diisi oleh peneliti)

Dibawah 7 Rendah
7–11 Sedikit tinggi
4. Apakah Anda biasanya melakukan
12–14 Sedang
aktivitas fisik paling tidak 30 menit
15–20 Tinggi
ditempat kerja dan/atau saat beristirahat Lebih dari 20 Sangat tinggi
setiap hari ?
0 p. Ya
2 p. Tidak

5. Seberapa sering anda makan sayur

dan buah?
0 p. Setiap hari
1 p. Tidak setiap hari

Test designed by Professor Jaakko Tuomilehto, Department of Public Health, University of Helsinki, and Jaana Lindström, MFS, National Public Health Institute.
GRAFIK INDEKS MASSA TUBUH

Beri tanda tinggi badan Anda pada bagian kiri grafik, lalu beri tanda
berat badan Anda pada bagian bawah grafik. Titik temu antara kedua angka
adalah Indeks Massa Tubuh Anda