6.

CHECKLIST KUNJUNGAN RUMAH - USIA SEKOLAH / REMAJA

(Usia ≥ 6 - <18 tahun)

Lengkapilah data dibawah ini, berikan tanda centang (√) jika YA dan tanda silang (X) jika TIDAK pada kolom yang telah ditentukan
Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Wanita

Remaja ≥15 tahun

Remaja Putri
Hasil Pemeriksaan PTM*) satu tahun terakhir
Tanggal terakhir Isi Piringku
Waktu Penimbangan Perilaku Pemberian Edukasi/ Paraf
Tanggal menimbang dan Usia Sekolah/ Minum TTD
Kunjungan dan Pemeriksaan anemia Merokok Kunjungan Nakes Remaja
mengukur Remaja minggu ini/
pengukuran Ada TTD (Skrining Hb) satu Gula darah Tekanan darah
dalam 7 hari
tahun terakhir
terakhir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat:

1 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat:

2 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak Tidak Tidak

TB: Tempat: Tempat: Tempat:
3 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat:

4 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat:

5 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil:

Tanggal: Sesuai BB: Ada Ya Tanggal: Aktif Tanggal: Tanggal:

Kunjungan Tidak TB: Tidak Tidak Tempat: Tempat: Tempat:

6 Tempat: Pasif
LP: Hasil: Hasil: Hasil:

*) Penyakit Tidak Menular