a Datar Calon
b ST Pendata
c Berita Acara Musdeskhus
d Daftar Hadir
e Notulensi Berita Acara
f Dokumentasi Musdeskhus
g Daftar Penerima
h SK Penerima
i Rencana Anggaran Biaya
j Bukti Penerimaan BLT-DD
k Laporan Pelaksanaan BLT
l Laporan Konsilidasi BLT-DD
Asep Kurnia
DAFTAR KK KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
Ingat : "Calon Penerima BLT-DD adalah Kelauarga Miskin (KK) yang terdapat dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS), dan jika ada keluarga miskin tetapi tidak masuk
kedalam DTKS, maka bisa ditambahkan untuk pemutakhiran DTKS" (Dasar Petunjuk Teknis Pendataan Keluarga Calon Penerima BLT Dana Desa, Kementrian Desa, Pembangunan
daerah Tertinggal dan Transmigrasi RI, Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Nomor 9/PRI.00/IV/2020, tanggal 16 April 2020)
Berdasarkan surat dari Dirjen PMD Kementerian Desa PDTT Nomor 10/PRI.00/IV/2020
tanggal 21 April 2020 tentang Penegasan Petunjuk Teknis Pendataan Calon Penerima BLT-
DD.
MENUGASKAN
Kepada :
1 Nama : ROHMAN
Jabatan : Kepala Dusun I
2 Nama : SUYITNO
Jabatan : Kepala Dusun II
3 Nama : AGUS SUBAKRI
Jabatan : Kepala Dusun III
4 Nama : IRMAYADI
Jabatan : Kepala Dusun IV
Untuk melaksanakan tugas yakni melakukan pendataan keluarga miskin calon penerima
Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa di masing-masing wilayah Dusun dengan di
dampingi oleh Kepala Dusun. Setelah kegiatan berakhir diharapkan menyelesaikan Format
Pendataan Keluarga Miskin Calon Penerima BLT di tandatangani dan mengetahui Kepala
Desa
Demikian surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
melaporkan hasilnya setelah kegiatan selesai.
Dikeluarkan di :Tanjung Sari
Pada tanggal 28 April 2020
SUJIMAN
PEMERINTAH KABUPATEN
KECAMATAN BAHAR SELATAN
DESA TANJUNG SARI
Alamat: Rt. 007 Dusun 001
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
Dalam rangka menindakajuti Peraturan Menteri Desa PDTT RI Nomor 6 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Desa PDTT RI Nomor 11 Tahun 2019 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2020, terkait Bantuan
Langsung Tunai Dana Desa (BLT-DD), di Desa .............................. Kecamatan ............................ Kabupaten Muaro Jambi
Provinsi Jambi, maka pada hari ini :
Telah dilaksanakan Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) dengan agenda Validasi, Finalisasi dan Penetapan data KK
calon penerima BLT-DD yang dihadiri oleh Pemerintah Desa, BPD dan Relawan Desa Lawan Covid-19, serta unsur lain yang
terkait di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pimpinan Rapat : ............................................ (Ketua/Wakil Ketua BPD)
Sekretaris / Notulis : ............................................ (Sekertaris BPD)
Narasumber : 1. ........................................ (Kecamatan)
: 2. ........................................ (Kepala Desa)
: 3. ........................................ (Mitra Gugus Covid-19)
: 4. ........................................ (Mitra Gugus Covid-19)
: 5. ........................................ (……………………………)
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta Musyawarah Desa Khusus
(Musdessus) menyepakati serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari
Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) ini :
1. Forum Musyawarah Desa Khusus (Musdessus) telah melakukan validasi, finalisasi dan menetapkan data KK penerima
BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) sebanyak .......... KK, sebagaimana terlampir yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. Data KK calon penerima BLT-DD yang dinyatakan Memenuhi Sayarat (MS) selanjutkan akan dilaporkan kepada Bupati
melalui Camat untuk disahkan sesuai ketentuan yg berlaku.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
( ................................... ) ( ................................... )
Mengetahui,
Kepala Desa......................................
( ................................... )
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
2
3. 4.
3
4
5. 6.
5
6
7. 8.
7
8
9. 10.
9
10
11. 12.
11
12
13. 14.
13
14
15. 16.
15
16
17 18
17
18
19 20
19
20
21 22
21
22
23 24
23
24
Ketua BDP
(……………………………)
NOTULENSI BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
BANTUAN LANGSUNG TUNAI - DANA DESA
Pelaksanaan Kegiatan:
Hari dan Tanggal : …………… Dan ……../…………/ 2020
Waktu : …………………………. s/d ………………………. Wib
Tempat : ……………………………….…………………………….
Notulen:
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………………………………………
NOTULIS
(__________________)
DOKUMENTASI MUSYAWARAH DESA KHUSUS
1 HIDAYAT
2 ASEP SARIP
3 RUSDI
4 MARYANTO
5 NYANEM
6 MOH WAKIDI
7 KUSMEN
8 ROSIDIN
9 SUNARYO
10 AWINAH
11 AISYAH
12 SLAMET
13 RUSINI
14 MAHMUD
15 ROSIKIN
16 SUHARA
17 SUPARDIONO
18 SAHAT NAINGGOLAN
19 CARDIS MONARIS TARIGAN
20 MULA PARDAMEAN ARITONANG
21 ALEXANDER
22 SISWANTO HADI
(Nama Lengkap)
T DANA DESA
ALAMAT
5
RT. 001
RT. 001
RT. 005
RT. 007
RT. 006
RT. 010
RT. 010
RT. 010
RT. 008
RT. 008
RT. 012
RT. 912
RT. 013
RT. 013
RT. 013
RT. 021
RT. 021
RT. 022
RT.023
RT. 023
RT. 009
RT. 003
…../…../2020)
LIHAT WORLD
D
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA ………………………………. KECAMATAN SUNGAI BAHAR
TAHUN ANGGARAN 2020
Rincian Pendanaan :
(………………………………..) (………………………………..)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA ………………………………. KECAMATAN SUNGAI BAHAR
TAHUN ANGGARAN 2020
Rincian Pendanaan :
Total Biaya Rp -
(………………………………..) (………………………………..)
DAFTAR PENERIMA BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT)
BAGI KELUARGA MISKIN DAN RENTAN
DESA ………………………………. KECAMATAN SUNGAI BAHAR
JUMLAH
NAMA KEPALA TANGGAL
NO NIK PENERIMANAAN TANDA TANGAN PENERIMA
KELUARGA PENERIMAAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1 2
1
2
3 4
3
4
5 6
5
6
7 8
7
8
9 10
9
10
11 12
11
12
13 14
13
14
15 16
15
16
17 18
17
18
19 20
19
20
dst
JUMLAH
BIDANG
PENANGGULANGAN
5 BENCANA, KEADAAN
DARURAT DAN
MENDESAK DESA
Sub Bidang
5 1 Penanggulangan
Bencana
Penanggulangan
5 1 00 Bencana
5 1 00 5 4 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 01 Belanja Tak Terduga 22,995,000 - -
Pengadaan bahan
Cairan Desinfektan 7,500,000
Transport
penyemprotan 3,000,000
Konsumsi Penjaga
Posko 1,350,000
Head Thermometer 2,250,000
Pengadaan Masker 2,500,000
Banner/Baliho 595,000
Pengadaan sarana
CTPS ( Cuci Tangan
Pakai Sabun ) 2,200,000
APD/ Sejenisnya 600,000
Sarung Tangan 300,000
Handsaintizer 1,500,000
Sosialisasi pencegahan
covid-19 1,200,000
(………………………………..)
LAPORAN KONSILIDASI BELANJA TAK TERDUGA
PADA BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA, KEADAAN DARURAT DAN MENDESAK DESA
BULAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
ANGGARAN SISA
KODEFIKASI REALISASI (Rp)
NAMA DESA (Rp) ANGGARAN
DESA
BIDANG 5 SUB BIDANG 1 SUB BIDANG 2 SUB BIDANG 3 JUMLAH (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
1505072004 Suka Makmur
1505072005 Marga Mulya
1505072006 Panca Mulya
1505072007 Marga Manunggal Jaya
1505072012 Tanjung Harapan
1505072013 Berkah
1505072018 Bukit Makmur
1505072021 Bukit Mas
1505072025 Mekar Sari Makmur
1505072033 Bakti Mulya
1505072034 Panca Bakti
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0
Keterangan: Camat
Kecamatan Sungai Bahar
Sub Bidang 1 Sub Bidang Penanggulangan Bencana
Kegiatan Penanggulangan Bencana
Jenis Kegiatan:
1. Pembentukan Pos Desa / RW/ RT (……………)
2. Sterilisasi Fasilitasi Umum dan Sosial Milik Desa NIP.
3. Membuat bilik desinfektan untuk keluar masuk desa/ kampung/ dusun
4. Pelaksanaan dan pembuatan bahan sosialisasi
5. Penyedian Alat pelindung diri, masker dan lain sebagainya
6. Penyedian antiseptik (handsanitizer), desinfektan
7. Pendataan kondisi warga desa dan penduduk sementara/ mudik
8. Penyediaan obat-obatan desa
9. Penyediaan ruang isolasi/ karantina untuk pendatang
10. Bantuan pangan untuk masyarakat dalam ruang isolasi/ karantina desa/ mandiri
11. Penyediaan peralatan cuci tangan (wastafel) dibeberapa lokasi desa beserta sabun cair
12. Pemakaman sesuai protokol covid-19 sesuai dengan protokol kesehatan
13. Penyerapan untuk tenaga padat karya tunai
14. Dan lain-lain sesuai kebutuhan desa