DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT PUSKESMAS .................

BULAN ..................

PESERTA
JK ALAMAT NO. IDENTITAS PENGOBATAN
NAMA ORANG JKN/BPJS
NO DESA NAMA TUA /KEPALA KET
KELUARGA NO
L P RT RW DESA/ KEL KEC NIK/KTP KK YA TIDAK TERATUR TIDAK
RMH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui, .............., 2017

Kepala UPTD Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Puskesmas .......... Puskesmas ............

Keterangan:
No Identitas harus diisi, bila tidak ada ditulis tidak ada
NIK/KTP : tidak ada atau ada
KK : tidak ada atau ada
Kolom No. 14 (keterangan) : a. Dipasung, b. Di isolasi, c. Dirawat di Faskes, d. Dirawat di Panti, e. Menggelandang, f. Bermasyarakat, g. Di rumah