DATA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA

Sudah
Kriteria Kelurga Miskin Menerima Belum Menerima JPS MS/TMS
JPS

Jumlah
No Nama/NK Alamat Nomor Rekening
Kehilangan

BPNT
Tidak

PKH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mata Sakit Kronis

JP
Terdata
Pencaharian

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui Desa....................., 2020

Kepala Desa Pencatat,

( ..................................... ) ( .............................. )

Form by : Updesa.com
 PEDOMAN RELAWAN PENCATAT DATA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA
MANFAAT BLT DANA DESA

1 Relawan menjalankan tugas pencatatan setelah mendapat Surat Tugas dari Ketua Relawan
Desa
Lawan COVID-19 (Kepala Desa)
2 Pencatatan dilakukan pada tingkat Rukun Tetangga (RT)
3 Pencatatan dan penetapan data keluarga miskin calon penerima manfaat dilakukan
selambatlambatnya
sebelum pencairan BLT-Dana Desa (April 2020)
4 Yang dimaksud keluarga miskin adalah yang memenuhi minimal 9 (Sembilan) dari 14 (empat
belas) kriteria yang ditetapkan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia
5 Segala aktifitas dari petugas pencatat harus dilaporkan kepada Ketua Relawan Desa Lawan
COVID-19

Keterangan:

a Nama/NIK : Nama Lengkap Kepala Keluarga beserta NIK

b Alamat : Alamat Domisili
c No. Rekening : Rekening pribadi yang bersangkutan
d Kriteria Keluarga Miskin : Kriteria keluarga miskin menurut Kementerian Sosial
e Jumlah : Jumlah Ceklist Kriteria Keluarga Miskin
f PKH : Program Keluarga Harapan
g BPNT : Bantuan Pangan Non Tunai
h KP : Kartu Prakerja
i Kehilangan Mata Pencaharian : Tidak memiliki cadangan ekonomi yang cukup untuk
bertahan hidup selama 3 (tiga) bulan kedepan
j Tidak Terdata : Berhak tapi belum menerima manfaat JPS
k Sakit Kronis : Anggota keluarga miskin yang memiliki penyakit
kronis atau menahun
l MS/TMS : Memenuhi Syarat; TMS = Tidak Memenuhi
Syarat
m Pencatat : Relawan Desa Lawan COVID-19

TABEL KRITERIA KELUARGA MISKIN

NO KRITERIA KELUARGA MISKIN

1 Luas lantai <8m2/orang
2 Lantai tanah/bambu/kayu murah
3 Dinding bambu/rumbia/kayu murah/tembok tanpa plester
4 Buang Air Besar tanpa fasilitas/bersama orang lain
5 Penerangan tanpa listrik
6 Air minum dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan
7 Bahan bakar kayu bakar/arang/minyak tanah
8 Konsumsi daging/susu/ayam hanya 1 kali/minggu
9 Satu stel pakaian setahun
10 Makan 1-2 kali/hari
11 Tidak sanggup berobat ke puskesmas/poliklinik
12
Sumber penghasilan KK petani berlahan <500m2, buruh tani, buruh
nelayan,buruh bangunan, buruh perkebunan, pekerjaan lain berupah < Rp 600
ribu/bulan
13 Pendidikan KK Tidak sekolah/tidak tamat SD/tamat SD
14 Tidak memiliki tabungan/barang mudah dijual minimal Rp 500 ribu

Form by : Updesa.com