FORM PEMANTAUAN IBU HAMIL

Puskesmas : Makmur
Bulan Oktober
Kepala Puskesmas : lisa Rita, SKM Nomor Hp : 0811 675474
Koordinator KIA : Munira, A.Md.Keb Nomor Hp : 085291193680
Kordes : Elvi Zahriani, S.SiT Nomor Hp : 08126591108
TPG : Intan Sriwahyuni, AMKG Nomor Hp : 081240804001

Alamat Status Gizi Ibu

Terlalu muda

lambat hamil

hamil lg (≥10
kehamilan ≤

Banyak anak
Umur Umur

Hamil I (≤16

Hamil I (≥35

Terlalu lama
Tdk Anemia

Terlalu tua
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Gravida HPHT TTP

4 atau lbh
HB (gr/dl)
LILA (cm)

I (≥4 th)
Ibu Kehamilan BB Sebelum Tinggi Badan

Anemia
Normal

Terlalu

Terlalu
jarak
Desa Kecamatan Puskesmas IMT BB bulan ini

2th
KEK

th)

th)

th)
Hamil (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Hermiati Muhadir 25 Pulo teungoh makmur makmur G1P0A0 13-2-2023 20-11-2023 36 minggu 60 151 23.2 29 29 T ya 12.5 T T T T T T T T
2 Sriwahyuni Suhaimi 25 Pulo teungoh makmur makmur G2P1A0 9/15/2023 6/22/2023 36mnggu 59 152 22 63 31 T Ya 11 T T T T T T T T
3 muazzinah zulkifli 25 pulo teugoh makmur makmur G1P0A0 11/3/2023 18-12-2023 28minggu 44 155 18.5 51 24 T ya 12 T T T T T T T T
4 yuliani suheri yadi 27 pulo teungoh makmur makmur G2P1A0 16-07-2023 23-04-2024 11minggu 56 150 24.9 58 31 T ya 11 T T T T T T T T
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164
165

166

167

168

169

170

171

172

173
 Buku

Frekuensi Mengikuti
Jenis Risti/ Komplikasi Life style Bidan Desa
KIA T

Kelas Ibu
pendek (≥145

Merokok
Pendek (≤145

Tidak Tinggal
Nomor HP

Hydramnion

Minum
Pernah melahirkan dg

Periodontal

Pre Eklamsi
Hamil (≥35

Hipoteroid

Hipertensi
Terlalu tua

Pernah SC
Penyakit penyerta

Tinggal di
kopi
Vaginitis
Oedema

abortus
Bumil

Inf. Sal.
tindakan

Pernah

di desa
Gemilli

Terlalu

Kronik
Terlalu

Kemih
Peny.

Tidak
IUFD

desa
KPD

Ada
cm)

cm)
Nama No. Hp Nama
th)

Manual diberi Payah

1-2x/

3-4x/
Vakum Anemia TBC DM HIV Syphilis Hepatitis Malaria

tdk

tdk
ya

hr

hr
placenta infus Jantung

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T ya ya T T T T T T 082365707795 muliana 085277304748 T ya muhadir

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T ya ya T T T T T T 82228956048 Nuri nuraida 085277304748 T Ya Suhaimi

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T ya ya T T T T T T 085260978996 muliana 085277304748 T ya zulkifli

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T ya ya T T T T T T 082370600097 muliana 085277304748 T ya suheri yadi
 Kartu
Identitas
BPJS
KTP

Keterangan
KK
Tidak
Ada

No . Hp
Tidak

Tidak
Ada

Ada

69 70 71 72 73 74 75 76

082365707795 ya T ya T ya T melahirkan
82228956048 Ya T Ya T Ya T melahirkan
085260978996 ya T ya T ya T
082370600097 ya T ya T ya T