PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKA

KECAMATAN MUARA MUNTAI
JL. Trans kaltim RT 4 Desa Muara Leka Kode Pos : 75562

KARTU IBU ( HALAMAN DEPAN )

PERSALINAN Lembar KIA 2a

Usia kehamilan :
Fase Persalinan Tanggal Jam
minggu KARTU IBU
Usia HPHT
minggu
Kala I Aktif
hidup / mati Puskesmas
Kala II
: hidup / mati :
Bayi Lahir
Keadaan ibu gram
Plasenta Lahir
Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum : cc

: Keadaan bayi :
Berat bayi : Nomor Registrasi Ibu : -

Nama Lengkap Ibu :

Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang / Oblique Menumbung Nama Suami :
Presentasi
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran

Tempat : rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tgl. Lahir : / / Umur :
Penolong : Keluarga Dukun Bidan Dr. Spesialis dr lainnya Tidak Ada Alamat Domisili : RT/RW :
Cara Persalinan : Normal Vakum Froseps Seksio Sesarea Desa : Kec. :
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Perenggangan Tali Pusat Terkendali Masase Fun dus Uteri
Kabupaten : Propinsi :
Pelayanan : IMD : < 1 Jam / > 1 Jam Menggunakan Partograf Catat Dibuku KIA
Pendidikan Ibu : Agama :
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria*** Obat Anti TB***
Pekerjaan Ibu : Tgl. Regstr : Pekerjaan Suami
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya
: Tgl. Menikah : Posyandu
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk

Keadaan Tiba : Hidup / Mati Keadaan Pulang : Hidup / Mati

: Jamkesmas : Ya / Tidak Nama

Alamat Bersalin : Kader : Gol. Darah : A / B / AB / O

Nama Dukun : Telp./ HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda
Vital
Pelayanan
Integrasi
Program
Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa BB sblm hamil Kg

Partus : Tanggal HPHT Tinggi Badan cm

Fhoto Thorax (+/-)
Catat Dibuku KIA*

Anti Malaria***
CD 4 (Kopi/m)

Pulang (H/M)

:
TD (mmHg)

RSIA / RSB
Fe (Tablet)

Tiba (H/M)
Anti TB***

Abortus Taksiran Persalinan Buku KIA :

Suhu (°C)

Tanggal Hari Ke/KF

Lainnya

Lainnya

Memiliki
Infeksi
Vit. A

PKM
HDK
PPP

RB

:
RS

Hidup Persalinan Sblumya Tidak Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam- 7 hari METODE KONTRA SEPSI RENCANA PELAKSANAAN

24 25 26
KF 2 : 08 - 28 hari
Meotde Amenore Laktasi Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
KF 3 : 29 - 42 hari
Kondom 1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
* : √ Jika ya / dilakukan
PI 2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
X : Jika tidak Suntik 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
** : Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
Implan
*** : Tulis nama obat yang diberikan
5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Medis Operatif Wanita
Medis Operatif Pria 5. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada

6. Tidak ada 7. RS

8. RS Odha