Pulang (H/M)
TD (mmHg)
RSIA / RSB
Fe (Tablet)
Tiba (H/M)
Anti TB***
Suhu (°C)
Lainnya
Memiliki
Infeksi
PKM
HDK
PPP
RB
RS
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
KF 2 : 08 - 28 hari 24 25 26
Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
Meotde Amenore Laktasi
KF 3 : 29 - 42 hari
1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
Kondom
* : √ Jika ya / dilakukan
PI 2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
X : Jika tidak
Suntik 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
** : Tulis √ pada salah satu kolom
AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
8. RS Odha