B.

Kartu Ibu ( Bagian Depan)

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan Minggu minggu Lembar KIA - 2
Kala I Aktif Usia HPHT Minggu minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu hidup / ma ti
Bayi Lahir / ma
Keadaan Bayi hidup ti Puskesmas
gram
Plasenta Lahir
Berat bayi
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpar tum CC

Presentasi puncak kepala belakang NO. IBU

bokong dahikepala muka lintang/oblique
kaki menumbung
campuran NAMA LENGKAP

Tempat rumah polindes pustu | puskesmas RB RSIA | RS | RS OD NAMA SUAMI/ KELUARGA

I
lainnya tida HA
keluarga
I
dukun bidan dr. spesialis dr I TANGGAL LAHIR UMUR
k
Penolong ada ALAMAT DOMISILI RT/RW
Normal Vacum Forceps Sectio
Caesaria
Cara Persalinan DESA KEC.
Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat | Masase Fu
Manajemen Aktif Kala III ndus Uten KABUPATEN
IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di PROP.
Pelayanan Buku KIA PENDIDIKAN AGAMA
ART"” : Obat Anti Malaña"” : )Obat Anti TB"
lntegrasi Program ”: PEKERJAAN IBU TGL REGISTER
hir
ARV profilaksis pada bayi baru l Distosia I HDK infeksi lainn PEKERJAAN SUAMI
I I
Komplikasi puskesmas RB RSIA RS lainnya tida ya
Dirujuk ke Keadaan Tiba . hidup / mati | Keadaan Pulang hidup / mati k dirujuk Posyandu Nama Jamkesmas : Ya / Tidak
Kader Nama Gol. Darah : A/B/AB/0
Alamat Bersalin Dukun Telp./ HP
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIC PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan lntegrasi Program Komplikasi” Dirujuk ke” Keadaan Tanggal Periksa BB sblm hamil :
Gravida
cm
Hari 0 Partus Tanggal HPHT TB
Tanggal Memiliki
ke/KF Z Buku KIA
Abortus
Taksiran Persalinan
Tdk Memiliki
Penyakit kronis dan alergi
Hidup Persalinan Sebelumnya
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Riwayat Komplikasi Kebid
anan :

Tiba
Anti

RENCANAPERSALINAN
Tanggal
Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor

(H/M)
KUNJUNGAN NIFAS (KF):
KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 4 - 28 hari
KF 3 : 29 - 42 hari 25 26 27
MAL
Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
KONDOM Calon donor darah :
Jika ya/dilakukan 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
PIL
X Jika tidak SUNTIK 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami

AKDR 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga

Tulis pada salah satu kolom IMPLANT 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
MOW S. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
MOP
Tulis nama obat yang diberikan 6. Tidak ada 5. Tidak ada

Hal. 3 Hal. 1
C. Kartu Ibu ( Bagian Belakang)

Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan Kecacingan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Pencegahan Malaria dalam TB dalam Pencegahan IMS Pencegahan Hepatitis
Ibu Bayi Periksa Hb dalam
Anak (PPIA) Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan dalam Kehamilan

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Kehamilan

Gula Darah

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
Usia Kehamilan
No.

Refleks

Datang

Diperiksa
Ditawarkan Tes

Hasil Tes HIV +

HasilACT***
Jumlah Janin5)

Dilakukan Tes

Diperiksa IMS
Berinsektisida
Catat di Buku

Mendapatkan

Ankylostoma
Cara Masuk1)

DJJ (x/menit)

Fe (tab/botol)

Mikroskopis
RDT/
Trimester ke

Status Gizi 2)

Presentasi 4)

Anemia (+/-)

Hasil Tes (+)

TD (mmHg)

TBJ (gram)

Hasil (gr/dl)

Malaria (+/-)
Kepala thd

Injeksi TT*

Dilakukan*

Obat
Diberikan

Diperiksa

Diperiksa
LILA (cm)

TFU (cm)

Diperiksa

TBC (+/-)
Kelambu

Hepatitis
Hasil (+)

Hasil (+)
HIV (+)
dengan

Dahak*
BB (kg)

Obat***
Kina/

Diterapi
PAP

ART

Tes Darah
(+/-)
Patella

KIA*
Tanggal Anamnesis

3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

*: ** : *** :

: Jika ya/ Tulis pada Tulis nama obat yang Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
dilakukan salah diberikan

Masyarakat

Perdarahan

Puskesmas
satu kolom

RSIA/RSB

Pulang (H/)
x : Jika tidak

Tiba (H/M)
Keluarga

Perawat

Lain-lain

Lain-lain
Abortus
Pasien

Dukun

Dokter

DSOG

Infeksi
Kader

Bidan
No. Tanggal Keterangan

HDK

KPD

RB

RS
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M
Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 64

Bd : Rujukan bidan 1
4) Presentasi :
2
Dn : Rukun Dukun KP : Kepala
3
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang
4
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue
5
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6
RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 8

6) Status Imunisasi :
9
2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T5

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudine 3TC : Lamivudin ACT : Artemisinin Combination Treatment

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapine - ART : Artesunat KIN : Kina

- AMO : Amodiakuin Klindamycin

- DHP : Dyhiroartemisinin-piperaquine
 69
Keadaan Pulang (H/M)

Kegiatan Rujukan
Keadaan Tiba (H/M)

68
Lembar KIA - 4

Fasilitas Keshatan***

67
Lain-lain

66
RS

RSIA/RSB

65
64
RB

63
Puskesmas
Lain-lain

62
Komplikasi***
KPD

61
Infeksi

60
Perdarahan

59
Abortus

58
HDK

57
56
Terdetek

Non Nakes
Oleh***
:

Risiko

si

55
Nakes
TAHUN

54
Pencegahan

Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Hepatitis
dalam

53
Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

52
Ibu Hamil Diterapi
Pencegahan
IMS dalam

51
Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

50

Ibu Hamil diperiksa IMS

49

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
Kecacinga
n dalam

48

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

TB dalam Kehamilan

47

Obat**
46

Ibu Hamil Hasil (+)

45

Ibu Hamil diperiksa Dahak

44

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Kehamilan (PMDK)
Inte
gra

43
si

Mikroskopis
Pencegahan Malaria Dalam

Ibu Hamil Malaria

(+)
42

RDT

RZ : Pyrazinamid

HE : Etahmbutol
41

Mikroskopis

Obat TB :Hal.
Ibu Hamil diperiksa
darah Malaria
40

RDT
39

Ibu Hamil diberikan kelambu

38

Persalinan
Perabdominam
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Ibu Hamil HIV (+) (SC)

Persalinan
37

Pervaginam
36

Ibu Hamil Mendapat ART

35

Hasil Tes HIV (+)

:

34

Ibu Hamil dites HIV

32

Ibu Hamil ditawarkan Tes

Tulis nama obat yang diberikan

(PPIA)

31

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

HBsAg (+/-)
30
Laboratorium

Sifilis (+/-)
29

Thalasemia (+/-)
28
27

Gula Darah
Pretein Urin (+/-)
26
:

*** :
25

Hb (gr/dl)
BULAN
BIDAN
DESA

24

pada salah satu kolom

Fe (tab/botol)
Pelayanan

23

Catat di buku KIA*

22

Injeksi TT*
Status Imunisaisi TT2)
21

Konseling*
20

Presentasi1)
19

Tulis
** :
18

Jumlah Janin (T/G)

17

TBJ (gr)
B

yi
a

16

Kepala thd PAP (M/BM)

: Jika ya/dilakukan
15

DJJ (x/menit)
14

Refleks Patella (+/-)

: Jika tidak
13

Status Gizi (M/N)

:

12

LILA (cm)
11

TFU (cm)
*:

X
Pem
eriks
aan

10

TD (mmHg)
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

Tinggi Badan (cm)

b
u
I

BB (kg)
7
Anamnesis

T0, T1, T2, T3, T4, T5

2) Status Imunisasi :
6

Trimester ke
5

Usia Kehamilan
4

Jamkesmas*
3
Nama Ibu
Regi
ster

No. Ibu

2
D. Kohort Antenatal Care

LLO: Letak Lintang/Obligue

BS: Bokong/Sungsang
1) Presentasi :
KP: Kepala
Tanggal

1
:

:
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT
 67
Meninggal
Keadaan Pulang (H/M)
Hidup

66
Kegiatan Rujukan
Meninggal

65
Lembar KIA - 10

Keadaan Tiba (H/M)

64
Hidup

63
Lain-lain

62
RS

Keshatan***
RSIA/RSB

61
Fasilitas

60
RB

59
Puskesmas
Lain-lain

58
Komplikasi***

KPD

57
Infeksi

56
Perdarahan

55
Abortus

54
HDK

53
52
Non Nakes
Terdetek

Oleh***
Risiko

si

51
Nakes

50
Pencegahan

Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Hepatitis
dalam

49

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

48

Ibu Hamil Diterapi

Kehamilan
Pencegahan IMS

47
dalam

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

46

Ibu Hamil diperiksa IMS

45

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

n dalam
Kehamila
Kecacinga

44

Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

TB dalam Kehamilan

43

Obat**
42

Ibu Hamil Hasil (+)

41

Ibu Hamil diperiksa Dahak

40
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

Integra

39
si

Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(PMDK)

38

(+)
RDT
37

Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
36

darah Malaria
RDT
35

Ibu Hamil diberikan kelambu

34

Persalinan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
:

Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)
Tahun
Bulan

Persalinan
33

Pervaginam
32

Ibu Hamil Mendapat ART

31

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

30

Ibu Hamil dites HIV

28

Ibu Hamil ditawarkan Tes

27

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

26

Injeksi TT
25

T5
24

T4
T
T

Status
TT

23

T3
22

T2
:
:

21

T1
20

%
Fe 3
KECAMATAN
KABUPATEN

19
PROPINSI

Absolut
F
e

18

%
Fe 1

17

Absolut
16
Gula Darah

>140 g/dl
15

Diperiksa
14
Protein urin

+
13

Diperiksa
12

KEK
KE
K

11

Diperiksa
10

Anemia
Anemia

Diperiksa
8

%
K
4

Absolut
6

%
K1

Absolut
4
Buku KIA
Kepemilikan

%
3

Absolut
E. Register Antenatal Care

Sasaran Bumil
2

Desa/ Kelurahan
1
:
:

:
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT