Tanggal Jam Usia Kehamilan Minggu minggu

Kala I Aktif Usia HPHT Minggu minggu

Kala II Keadaan Ibu hidup / mati
Bayi Lahir Keadaan Bayi hidup / mati
Plasenta Lahir Berat Bayi gram
Pendarahan Kala IV 2 Jam Postpartum: cc
Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang/Ohligue Menumbung
Presentasi
bokong dagu Muka Kaki Campuran
Tempat : rumah polindes pustu
Penolong :
Cara Persalinan :
Manajement Aktif Kala III :
Pelayanan :
Integrasi Program :
Komplikasi :
Dirujuk ke :

Alamat Bersalin :
Pemeriksaan PNC
Tanggal Hari KN/KF Tanda Vital Pelayanan
TTD (mmHg)

Suhu

1
 Persalinan Tanggal Jam Usia Kehamilan Minggu minggu PEMERINTAH KOTA TERNATE
Kala I Aktif Usia HPHT Minggu minggu PUSKESMAS BAHARI BERKESAN KEC.KOTA TERNATE UTARA
Kala II Keadaan Ibu hidup/mati JL. Batu Angus Kelurahan Sango Hp. 081347451357 Kode Pos. 97729
Bayi Lahir Keadaan Bayi hidup/mati TERNATE
Plasenta Lahir Berat Bayi gram KARTU IBU
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : NO KARTU IBU : NIK :
Puncak Kepala Belakang Kepala lintang/obligue Menumbung NAMA LENGKAP : BPJS :
Presentasi
bokong dahi Muka kaki campuran NAMA SUAMI : NO KARTU BPJS :
Tempat rumah Polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : UMUR :
Penolong keluarga dukun bidan dr spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : RT/RW :
Cara Persalinan Normal Vakum Forceps Sectio Caesaria DESA : KEC :
Manajemen Aktif Kala III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Massase Fundus Uteri KABUPATEN : KOTA TERNATE PROVINSI : Maluku Utara
Pelayanan IMD < 1 jam / > jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : AGAMA :
Integrasi Program ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria *** Obat Anti TB*** PEKERJAAN : TGL. REGISTER :
Komplikasi Distosia HDK PPP Infeksi lainnya
Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan tiba : hidup/mati Keadaan pulang : hidup/mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin Nama Dukun : Telp/ HP :

Pemeriksaan PNC RIWAYAT OBSTETRIK : PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi Dirujuk ke** Keadaan Gravida Tanggal Periksa BB sebelum hamil : kg
Partus
Foto Thorax/ +/-

Tanggal HPHT TB cm
Malaria***
(tab/botol)

Anti TB***

RSIA/RSB
Buku KIA

(Kopi/ml)
Catat di

Tanggal Hari ke/KF

Lainnya

Lainnya
(mmHg)

Pulang
Infeksi

(H/M)
(H/M)
Suhu

Vit A

PKM
Anti

HDK

Tiba
PPP

Abortus Taksiran Persalinan Buku KIA

Fe

CD
TD

RB

RS
Memiliki
Hidup Persalinana Sebelumnya Tidak Memiliki
1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINA
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

.
KUNJUNGAN NIFAS (K
METODE KONTRASEPSI RENCANA PELAKSANAAN
KF 1 : 6 jam - 3 hari
KF 2 : 6 - 14 hari 24 25 26
KF 3 : 36 - 42 hari MAL
* KONDOM Penolong : Tempat : Pendamping Transportasi : Calon donor darah :
ѵ : Jika ya dilakukan PIL 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
x : Jika tidak SUNTIK 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
** AKDR 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
Tulis ѵ pada salah satu kolom IMPLANT 4. dr.Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
*** MOW 5. dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak Ada 5. Tidak Ada
Tulis nama obat yang diberikan MOP 6. Tidak Ada
KARTU IBU DARI BELAKANG

Pemeriksaan Laboratorium Integrasi Program

PENCEGAH
CACINGAN AN
Register Pelayanan PENCEGAHAN
PENCEGAHAN MALARIA TB DALAM DALAM
PENCEGAHAN HEPATITIS
Ibu Bayi Periksa HB

Status Imunisasi TT
PENULARAN HIV DARI IMS DALAM DALAM
DALAM KEHAMILAN KEHAMILAN KEHAMILA
IBU KE ANAK (PPIA) KEHAMILAN KEHAMILA

Protein Urin (+/-)

N

Thalasemia (+/-)
N

HBsAg (+/-)
Gula Darah

Sifilis (+/-)

Datang dengan HIV (+)

Diperiksa RDT Mikroskop

Hasil Test Darah Malaria

Periksa Ankylosioma
NO

Reflek Patella (+/-)

Catat di Buku KIA

Diperiksa Hepatitis
Obat Kina / Aci***
Kepala thd PAP

Fe (Tab/Botol)

Dapatkan Kelambu
Ditawarkan Test

Periksa Dahak*
DJJ (x/menit)

Jumlah Janin
Trimester ke

Anemia (+/-)
Jamkesmas*

Hasil (gr/dL)

Mendapatkan ARV

Hasil Test (+/-)

Hasil Test (+/-)

Hasil Test (+/-)

Hasil Test HIV (+/-)

Diperiksa IMS
Cara Masuk

TD (mmHg)
Anamnesis

TBJ (gram)
Status Gizi

Presentasi

Berinsektisida
Usia Klinis

Dilakukan
Injeksi TT
LILA (cm)

TFU (cm)

Obat ***
TBC (+/-)
BB (kg)

Terapy
Tanggal

(+/-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Resiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan

Pulang (H/M)
Masyarakat

Perdarahan

Puskesmas

Tiba (H/M)
Lain-klain
RSIA/RSB
Keluarga

Lain-lain
Abortus
No Tanggal

Dokter
Keterangan

Dukun

Infeksi
Pasien

Kader

DSOG
Bidan

HDK

KPD

RB

RS
1) Cara Masuk : 4) Presentasi :
APS : Atas permintaan sendiri KP : Kepala 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Dr : Rujukan Dokter BS : Bokong/ Sunsang 1
Bd : Rujukan Bidan LLC : Letak Lintang/Obligue 2
Dn : Rujukan Dukun 3
Pol : Rujukan Polindes 5 ) Jumlah Janin 4
Pst : Rujukan Pustu TG : Tunggal / Ganda 5
Pks : Rujukan Puskesmas 6
RB : Rujukan Rumah Bersalin 6) Status Imunisasi : 7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak T0, T1, T2, T3, T4, T5 8
9
2) Status Gizi 7) Gula darah puasa
LILA <23,5 cm : kek (K) (+) : > 140 mg/dL Obat TB : Obat ARV Obat Malaria :
LILA >23,5 cm : Normal (N) (-) : < 140 mg/dL R : Rifampisin ZDV : AR : Artesunat
H : INH NVP : AM : Amodiakuin
3) Kepala Terhadap PAP Z : Pyazinamid TC : Kin : Kina
Masuk :M E : Etahmbutol
Belum masuk : BM