FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kewarga
Jenis Status Kelas
PISAT Tgl Lahir Status Negaraa
Kelamin Kawin Rawat
n
Asuransi Lainnya
Bayi Baru
1= Gaji Lahir
(0=
Peserta Kode Nama Pokok +
Kode Kode Nomor 1=Tetap, Bukan
2= Kode Faskes Faskes TMT Kerja Tunj. No. No
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontra Bayi Baru
n Desa Tk.I Dokter Dokter Peserta 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap NPWP Passport Lahir,
Suami 0=TD Gigi Gigi k, (Kary.
2=Kelas 1 = Bayi
3 = Istri 1=L 1=B, 3=Paruh Aktif) 1=WNI, Nama
Tempat Lahir dd/mm/yyyy waktu II, No. Kartu Asuransi
Asuransi Baru
4= 2=P 2=K, 2=WNA
Anak 3=C 4=Peneri 3=Kelas Lahir )
III
ma
5= Pensiun
Tambah
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9