POSYANDU : ……………………………………………………………….

DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………….

KECAMATAN : ……………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTAMADYA : ……………………………………………………………….
TAHUN : ……………………………………………………………….

BALITA YANG
Fe Tablet (Tablet Besi)

Jml Aseptor KB PERKEMBANGAN BALITA JUMLAH IBU YANG DIIMUNSASI

Jml Ibu Menyusui

MENERITA DIARE
Jml Ibu Hamil

Diperiksa

Jml Balita yg Jml yang

Jml Balita yg Jml yang Mendapat
No Bulan Jml Balita (S) Memiliki KMS Jml yg Naik (N) Mendapat Vit. Imunisasi TT Ibu DPT POLIO HEPATITIS B Yang KETERANGAN

Lain-Lain
Kondom

Ditimbang (D) PMT

Implant

BCG JUMLAH Didapa

Suntik
MOW
MOP

(K) An
IUD
Hamil
PIL

t Orait
I II III I II III IV I II II
L P L P L P L P L P L P I II L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1 (1 (1 (1 (1 (3 (3 (3 (3 (3 (3 (3 (3 (3 (3 (4 (4 (4 (4 (44 (45 (4 (47 (4 (4 (5 (5 (5 (5 (5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (53) (54) (57)
0) 1) 2) 3) 4) 0) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 0) 1) 2) 3) ) ) 6) ) 8) 9) 0) 1) 2) 5) 6)
TAHUN

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TAHUN

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 POSYANDU : ……………………………………………………………….
DESA / KELURAHAN : ……………………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………………….
KABUPATEN / KOTAMADYA : ……………………………………………………………….

BALITA IBU JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

0-12 BULAN 1-5 TAHUN MEDIS

NO BULAN WUS KADER PLBK LAHIR MENINGGAL KETERANGAN
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI PARA MEDIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

TAHUN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TAHUN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER