LAPORAN KUNJUNGAN UMUM

BPM :

BULAN :

NO
NO TGL NAMA PASIEN B/L UMUR ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN
HP

Mengetahui,
 Penanggung Jawab BPM

( )
 LAPORAN KUNJUNGAN UMUM
BPM :
BULAN :

KET. BPJS DAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NIK UMUR ALAMAT DIAGNOSA NO HP
FASKES

Mengetahui,
Penanggung Jawab BPM
( )
 LAPORAN IMUNISASI
BPM :
BULAN :

TANGGAL KET. BPJS DAN

NO TGL NAMA BALITA NAMA ORTU NIK ALAMAT JENIS IMUNSASI NO HP ORTU
LAHIR FASKES

Mengetahui,
Penanggung Jawab BPM
( )
 LAPORAN KB
BPM :
BULAN :

JUMLAH ANAK UMUR

NO TGL B/L NAMA IBU UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT ANAK JENIS KB KET
L P HIDUP TERKECIL

Mengetahui,
Penanggung Jawab BPM
( )
 LAPORAN PERSALINAN
BPM :
BULAN :

ANAK JNS
NO TGL NAMA IBU UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT UK SKOR BB TB KALA I KALA II NO HP
KE KEL

Mengetahui,
Penanggung Jawab BPM
( )
 LAPORAN PEMBERIKSAAN IBU HAMIL
BPM :
BULAN :

TB/LILA/
NO TGL B/L NAMA IBU UMUR NIK NAMA SUAMI ALAMAT GRAVIDA HPHT AT SCOR NO HP
BB/ TENSI

Mengetahui,
Penanggung Jawab BPM
( )
 LAPORAN PEMBERIAN BUKU KIA
BPM :
BULAN :

NAMA
NO TANGGAL NAMA IBU UMUR NIK ALAMAT GRAVIDA HPHT HPL NO HP TTD
SUAMI

Mengetahui,
Penanggung Jawab BPM
( )