BULAN :
No SIPB /SIP : TAHUN :
DATA DASAR
No. Nama No.BPJS/JKN Keluhan Diagnosa Terapi Tanda Tangan
TB (cm) BB (kg) LP (cm) TD (mmHg) Suhu
CATATAN : DI ISI SECARA LENGKAP DATA PASIEN AGAR MEMUDAHKAN PENG-INPUTAN PCARE BIDAN/PERAWAT DESA
……………………………………………