FORMULIR TES KEBUGARAN JASMANI

Nama : Usia :

Jenis Kelamin : Laki – laki /Perempuan Alamat :

No Tahapan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Fisik BB = kg TB = cm

1 Ukur tekanan darah dan Nadi awal/istirahat TD = mmHg

Nadi = x/menit

2 Waktu (dalam Menit) yang diperlukan untuk

menempuh jarak 1600 meter

3 Hitung denyut Nadi dalam 1 menit setelah

selesai menempuh jarak 1600 meter
Nadi = x/menit

4 Hasil dan Klarifikasi Tingkat Kebugaran

Jasmani peserta

Bajayau, 2022

Pemeriksa

(.............................................)