AKADEMI KEPERAWATAN BUNTET PESANTREN CIREBON

(A K P E R B P C)
IJIN MENDIKNAS RI NOMOR 47/D/0/2005
TERAKREDITASI LAM-PTKes No.0228/LAM-PTKes/Akr/Dpl/IV/2017
Jl. Buntet Pesantren Astanajapura Kab. Cirebon 45181 Telp/Fax. (0231) 635747-636985 e-mail : akperbuntet_pesantren@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
AKPER BUNTET PESANTREN CIREBON

Nomor Pendaftaran diisi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Kewarganegaraan
Jenis Kelamin 1 = Pria, 2 = Wanita
Tinggi Badan cm
Bearat Badan kg
Tgl. Bln. Th.
Tempat, Tanggal Lahir …………………………….
Alamat Lengkap
(tempat tinggal)

No. HP Pendaftar : ………………………………atau ……….……………………...

E-mail Pendaftar : ……………………………………………………………………
Informasi yang anda dapatkan dari : ……………………………………………………………………

Kode Pos :
Asal Sekolah
(Nama Sekolah, Lokasi/Kabupaten/Kota)

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1 Foto copy ijazah/STTB yang dilegalisir/Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah
2 Surat Keterangan Sehat dan tidak Buta Warna
3 Pas foto 4x6 = 5 lembar, 3x4 = 2 lembar dan 2x3 = 2 lembar
Cirebon,…………………………. 20….

Pas Foto
4x6 cm

Paraf dan Nama Lengkap Nama Lengkap Peserta

Stempel Petugas Pendaftaran