PANITIA SELEKSI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH
Jl. Adji Bahen RT. 01 Desa Tuwung, Kec. Kahayan Tengah Kode Pos 74862

LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON PERANGKAT DESA TUWUNG

KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

Panitia penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon perangkat Desa

Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah telah melakukan penjaringan terhadap
calon potensial untuk menjadi calon perangkat Desa Tuwung Kecamatan
Kahayan Tengah.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi
persyaratan dan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.
Calon Perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah

Kelengkapan
Pengalaman di Desa berkas
Lengkap/Tidak
Lengkap
NAMA
NO
CALON

1.

Dst..

Tuwung, 24 Januari 2018

PANITIA SELEKSI CALON
PERANGKAT DESA TUWUNG
Ketua Sekretaris

Kamison Yani

Mengetahui :
KEPALA DESA TUWUNG,

DAVID FAISAL ANDERSON

 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON PERANGKAT DESA TUWUNG
KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah berdasarkan pengumuman Panitia
Pelaksanaan Penjaringan dan Penyaringan atau Seleksi Calon Perangkat
Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah No. 01/PAN-SL/TW/II/2020 yang
membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai Calon Perangkat Desa
Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi calon sebagai
berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang;
3. Pas Foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga);
4. Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
6. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-;
8. Surat Pendaftaran;
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PERANGKAT DESA TUWUNG
KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b.………………………………………………….
c.…………………………………………….…….
d.………………………………………………….
e.…………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b.………………………………………………….
c.………………………………………………….
d.………………………………………………….
e.………………………………………………….
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b.………………………………………………….
c.………………………………………………….
d.………………………………………………….
e.………………………………………………….
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa Tuwung Kecamatan
Kahayan Tengah

…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah

Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Yang Membuat Pernyataan,

Materai

(………………………………………….)
 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON PERANGKAT DESA TUWUNG KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

Nomor Pendaftaran : ...............................................................................................................

Nama Pendaftar : ...............................................................................................................
Tempat & tgl Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Tanggal Pendaftaran : ...............................................................................................................

Kelengkapan
No Dokumen Ada Tidak Keterangan
ada
1 Surat Lamaran
2 Lampiran Surat Lamaran
1) Fotocopi KTP
2) Pas Foto
3) CV
4) Fotokopi Ijazah
5) Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6.000,-
Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
6) Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan bebas narkoba
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panitia Seleksi;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.

PENDAFTAR KETUA PANITIA,

........................................... PITHERSON TUAH

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK
 Lampiran VIII
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON PERANGKAT DESA TUWUNG KECAMATAN KAHAYAN
TENGAH

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………, Panitia penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini:

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-
1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Surat
Lamaran Surat Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
Tgl keteranga MS/
No NAMA (ADA/ Foto 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan TMS
Daftar Foto n sehat
TIDAK Pas copy
ADA**) copy CV jasmani, pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
Foto Ijazah
KTP rohani
dan bebas tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
narkoba
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah ini dibuat dengan semestinya:
Tanggal/bulan/tahun

PANITIA SELEKSI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG

1…………………………………..
2…………………………….…….
3……………………………….....
4………………………………..…
5……………………………….….

*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK

**Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
 PANITIA SELEKSI CALON
PERANGKAT DESA TUWUNG
KECAMATAN KAHAYAN TENGAH
Jl. Nyai Hapu RT. 02 Desa Tuwung, Kec. Kahayan Tengah Kode Pos 74862

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG
Nomor …...

Panitia penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon perangkat Desa

Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah melakukan pemeriksaan
kelengkapan berkas persyaratan bakal calon perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah “Setelah melakukan pemeriksaan
kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan bakal calon
perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah " bersama ini kami
umumkan nama-nama bakal Calon Perangkat Desa Tuwung Kecamatan
Kahayan Tengah yang lulus Penelitian Berkas Administrasi sebagai berikut:

NO. NOMOR NAMA CALON KETERANGAN

PENDAFTARAN

dst.

dst.
Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes
tertulis, tes keterampilan Komputer dan wawancara pada tanggal…………
bulan………..tahun, pukul…., bertempat
di…….
Tanggal/Bulan/Tahun

PANITIA SELEKSI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG
Ketua Sekretaris

Tuah Sukma Mega Tulus

Mengetahui :
Pj. KEPALA DESA TUWUNG,

HERTO
 FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON
PERANGKAT DESA TUWUNG

Tempat dibuatnya laporan,

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...........................
Sifat : ........................... Kepada Yth.
Lampiran: .............................
Perihal : ............................ Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu
Kelurahan/Desa…………*)

di –
...................

1. Pelapor
 Nama :……………………….................
 Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
 Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
 Jenis Kelamin :……………………….................
 Pekerjaan :……………………….................
 Kewarganegaraan :……………………….................
 Alamat :……………………….................
 No.Telp/HP :……………………….................
 E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan
dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Pelapor

………………..

Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
 Lampiran XI
BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Nomor:…………………

Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Panitia penjaringan dan

penyaringan atau seleksi calon perangkat Desa Tuwung Kecamatan
Kahayan melakukan tes tertulis, keterampilan komputer dan wawancara
terhadap calon perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan

Nama-nama calon perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan yang

mengikuti tes tertulis, keterampilan komputer dan wawancara adalah
sebagai berikut:

NOMOR
NO. NAMA CALON KETERANGAN
PENDAFTARAN

10

11

12

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai

berikut;
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………......................................................
Demikian Berita Acara pelaksanaan tes tertulis, keterampilan komputer
dan wawancara ini dilaksanakan.
Tanggal/Bulan/Tahun

PANITIA SELEKSI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG
Ketua Sekretaris

Tuah Sukma Mega Tulus

Mengetahui :
Pj. KEPALA DESA TUWUNG,

HERTO
 PEDOMAN PENILAIAN TES BAKAL CALON PERANGKAT DESA TUWUNG

Aspek Penilaian

Klarifikasi
No Nama tanggapan
Tes tertulis Tes Keterampilam Komputer Tes Wawancara dan masukan Total Nilai
masyarakat
(baik/buruk)
3 25% 40% ??
5

Cara penilaian:
Nilai= hasil penilaian x bobot %
Total = penjumlahan setiap nilai
 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES TERTULIS, KETERAMPILAN KOMPUTER DAN WAWANCARA
Pada hari Jumat, tanggal Dua Puluh Tiga, tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kantor Desa Tuwung, Panitia
penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah melakukan
penilaian pelaksanaan tes tertulis, keterampilan komputer dan wawancara terhadap calon perangkat Desa Tuwung
Kecamatan Kahayan Tengah
Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini:
Peringkat nilai mulai tertinggi sampai terendah

Aspek Penilaian

No Nama
Tes Keterampilam
Tes tertulis Tes Wawancara Total Nilai
Komputer

1 SAMSON NIAGA 82,5 37 79 118

2 ADI CANDRA 91 23 86 111,5
3 FAJAR MARTINUS 35 25 55 93
4 ROBI JULKIPLI 37 17,5 56 87,5

Cara penilaian:
Nilai= hasil penilaian x bobot %
Total = penjumlahan setiap nilai
Demikian berita acara ini ditetapkan, yang juga sebagai laporan pelaksanaan tugas selaku Panitia Penjaringan dan
Penyaringan atau Seleksi Calon Perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah, dan selanjutnya laporan akan
disampikan kepada Kepala Desa Tuwung untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Tuwung 23 Pebruari 2018

PANITIA SELEKSI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG
Ketua Sekretaris

YUPRIANTO

Mengetahui :
KEPALA DESA TUWUNG,

YUPRIN O. MANAN
NIAP
 BERITA ACARA PENETAPAN PERANGKAT DESA TUWUNG

Pada hari Jumat, tanggal Dua Puluh Tiga, tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Kontor Desa Tuwung, Panitia penjaringan dan penyaringan atau
seleksi calon perangkat Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah, setelah
mencermati hasil penilaian terhadap pelaksanaan tes wawancara terhadap tes
tertulis, keterampilan komputer dan wawancara terhadap calon perangkat Desa
Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah

Nama-nama yang lulus sebagai perangkat Desa Tuwung adalah sebagaimana di

bawah ini :

No Nama
1 SAMSON NIAGA
2 ADI CANDRA

Demikian berita acara ini ditetapkan, yang juga sebagai laporan pelaksanaan
tugas selaku Panitia Penjaringan dan Penyaringan atau Seleksi Calon Perangkat
Desa Tuwung Kecamatan Kahayan Tengah, dan selanjutnya laporan akan
disampikan kepada . Kepala Desa Tuwung untuk ditindaklanjuti sebagaimana
mestinya.

Tuwung 23 Pebruari 2018

PANITIA SELEKSI CALON

PERANGKAT DESA TUWUNG
Ketua Sekretaris

YUPRIANTO SANDRA

Mengetahui :
KEPALA DESA TUWUNG,

YUPRIN E.MANAN
NIAP.161 001 107 64
 LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON
PERANGKAT DESA TUWUNG KECAMATAN KAHAYAN TENGAH

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

I. Data Panwaslu Kecamatan:

1. Nama : ....................................................................
Jabat
an : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kelurahan/Desa………….*,
yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………...
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............
Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal

calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran VIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
 Lampiran XVI
LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA
Alamat Sekretariat :………………………………….….

II. Data anggota Panwaslu Kecamatan:

1. Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

2. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................

3. Nama :....................................................................
Jabatan :....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:

Tempat : ……………………………………….....
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./..................
Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Panwaslu Kelurahan/Desa yang lulus, sebagaimana tercantum dalam berita
acara tes wawancara (Lampiran XIII)
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*

1………………………….
2………………………….
3………………………….
 Lampiran XVII
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PEMBENTUKAN

PANWASLU KELURAHAN/DESA............**)

I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
Tanggal/Bulan/Tahun

PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah