PESANTREN TAHFIZHUL QUR`AN

AMANAH UMMAH
“Mendidik Sesuai Sunnah – Meneladani Salaful Ummah”
Jl. Cicukang No.54 Cisaranten Binaharapan Arcamanik Bandung
Telp. (022)63724730 Kode-Pos 40294

Nomor Pendaftaran :

Kepada YTH. Pas Photo 3x4

Pimpinan Pesantren Tahfizhul Qur`an Amanah Ummah calon santri
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Wali/Ayah) : ..........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................, .......... / .......... / ...............

Alamat Lengkap : ..........................................................................................RT ..... RW .....

Ds/Kel. ............................................... Kec. .............................................
Kab. ................................................... Prov. .............................................
Kode Pos .........................

No. HP/Telepon : 1. .................................................. 2. ............................................ (WA)

WALI DARI :

Nama Lengkap : ...................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................, .......... / .......... / ...............
Asal Sekolah : ...................................................................................................................
Alamat Sekolah : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Pimpinan Pesantren Tahfizhul Qur`an Amanah Ummah
agar menerima Putra/Putri Kami untuk menjadi Calon Santri Baru/Pindahan)*
ke kelas ....... (...................) Pesantren /SMP Tahfizhul Qur`an Amanah Ummah)* Tahun Pelajaran
20....../20......

Bandung,.................................20......
Petugas, Calon Santri, Wali Santri,

____________________ ____________________ ____________________________

(nama Jelas) (nama jelas) (nama jelas)

Form. 1/6
A. PERSYARATAN ( diisi oleh Panitia)
1. Mengisi Formulir Pendaftaran :( ) sudah ( ) belum
2. Pc. Akte Kelahiran dan Kartu Keluarga :( ) sudah ( ) belum
3. Pc. Ijazah & SKHU terakhir :( ) sudah ( ) belum
4. Pas Foto 3x4 (5 lembar) :( ) sudah ( ) belum
5. Surat Keterangan Sehat :( ) sudah ( ) belum
6. Surat Pernyataan Orang Tua & Santri :( ) sudah ( ) belum
7. Surat keterangan kelakuan baik dari sekolah asal (Asli) :( ) sudah ( ) belum
8. Foto copy NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :( ) sudah ( ) belum
9. Foto copy kartu KPS/BSM/KIP/ Sejenisnya (jika punya) :( ) sudah ( ) belum

B. IDENTITAS CALON SANTRI

Nama (sesuai akta kelahiran) : ................................................................................... ( L / P )

Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................., .......... / .......... / ...............

Golongan darah : A / B / AB / O

Tinggi Badan : ............... cm. Berat Badan : ............... kg.

Ukuran Pakaian : S / M / L / XL / XXL / Lainnya ..............................................

Anak ke- : ............... dari ............... Bersaudara.

Riwayat Penyakit : TBC/Tipes/DBD/Lainya .............................................................

Sakit yang sedang diderita : ......................................................................................................

Alergi : ......................................................................................................

Bahasa sehari-hari : ......................................................................................................

Prestasi yang pernah diraih : ......................................................................................................

Sekarang tinggal bersama : [ ] kedua orang tua [ ] Ayah saja [ ] Ibu saja [ ] Saudara

Alamat Tinggal ( Lengkap) : ............................................................................... RT..... RW.....

Ds/Kel. .......................................... Kec.........................................

Kab. ........................... Prov. ........................ Kode Pos ...............

Baca Al-Qur’an : [ ] Lancar [ ] Belum lancar [ ] Belum bisa

Baca Latin : [ ] Lancar [ ] Belum lancar [ ] Belum bisa

Catatan Tambahan :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Form. 2/6
C. IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Nama Instansi & jabatan
Pendapatan (rata2 per-bulan)
Pendidikan terakhir
No. HP/WA
Alamat Tinggal ( Lengkap)
Nama Ibu
Tempat, Tanggal Lahir
Nama Instansi & jabatan
Pendapatan (rata2 per-bulan)
Pendidikan terakhir
No. HP/WA
Alamat Tinggal ( Lengkap)
Nama adik kandung
Nama adik kandung
(format dibawah di isi jika ayah sudah tidak ada atau jika ayah tidak membiayai)
Nama Wali(selain ayah)
Hubungan Wali dengan santri
Nama Instansi & jabatan
Pendapatan (rata2 per-bulan)
Pendidikan terakhir
No. HP/WA
Alamat Tinggal ( Lengkap)
Calon Santri,
_______________________
(nama jelas)
: ...............................................................................................
: ...................................................., .......... / .......... / ...............
: ...............................................................................................
: ...............................................................................................
: Rp. .............................................................,-
: ...............................................................................................
: 1. .......................................... 2. .............................................
: ............................................................................. RT...... RW.....
Ds/Kel................................................Kec.......................................
Kab. .............................Prov. .............................Kode Pos ............
: ...............................................................................................
: ..................................................., .......... / .......... / ...............
: ...............................................................................................
: Rp. .............................................................,-
: ...............................................................................................
: 1. .......................................... 2. .............................................
: .......................................................................... RT...... RW........
Ds/Kel.............................................Kec..........................................
Kab. .................................Prov. ...........................Kode Pos ..........
: 1 ......................................(....thn) Kerja/Sekolah di .....................
2 .......................................(....thn) Kerja/Sekolah di ....................
3 .......................................(....thn) Kerja/Sekolah di ....................
: 1 ......................................(....thn) Kerja/Sekolah di .....................
2 .......................................(....thn) Kerja/Sekolah di ....................
3 .......................................(....thn) Kerja/Sekolah di ....................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: Rp. .............................................................,-
: ...................................................................................................
: 1. .......................................... 2. .............................................
: .......................................................................... RT...... RW........
Ds/Kel.............................................Kec.........................................
Kab. .............................Prov. .................................Kode Pos .......
Bandung,............................... 20....
Wali Santri,
____________________________
(nama jelas)
Form. 3/6
 SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Calon Santri : .......................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Nama Wali ( Ayah ) : .......................................................................................................

A. Menyatakan bahwa saya siap mematuhi dan melaksanakan setiap peraturan dan tata
tertib yang berlaku di Pesantren Tahfizhul Qur`an Amanah Ummah, diantaranya :
1. Wajib mentaati Allah dan Rasul-Nya
2. Mentaati para pengasuh dan kebijakan-kebijakan di Pesantren ini.
3. Senantiasa berakhlakul karimah terhadap orang tua, asatidz, pengurus dan siapapun.
4. Mengikuti kegiatan belajar yang diselenggarakan Pesantren dengan penuh semangat &
disiplin
5. Mengikuti shalat berjama’ah dengan menggunakan peci, baju koko, dan tidak bergambar/
bertulisan.
6. Berpakaian rapih dan sopan, terutama dalam tinjauan agama maupun dalam timbangan adat
kebiasaan (berpakaian muslim/muslimah sesuai Syar’i)
7. Menjaga kebersihan, kesehatan, keamanan dan keindahan di lingkungan Pesantren.
8. Memelihara dan menggunakan fasiltas Pesantren dengan selayaknya.
9. Meminta izin apabila ada keperluan keluar Pesantren dan wajib mematuhi tata tertib perijinan.
10. Tidak melakukan tindakan kriminal dan munkar.
11. Jika terbukti terlibat perkelahian, pemukulan, pacaran atau pencurian maka siap untuk
dikembalikan kepada orang tua tanpa ada peringatan.
12. Tidak membawa alat elektronik seperti HP,MP3,MP4,TV,RADIO,SETRIKA dll.
13. Tidak menerima tamu ikhwan/akhwat baik orang tua ataupun saudara di dalam asrama tanpa
seijin pengurus.
14. Tidak menginap dirumah teman tanpa seijin Pesantren dan Orang tua.
15. Siap bekerjasama dengan pengurus terlebih dahulu ketika ada keluhan selama di Pesantren
dan tidak langsung mengeluh/mengadu ke orang tua.
16. Komunikasi maksimal 2x per- bulan, dan hanya melalui petugas pemegang HP Pesantren
yang sudah ditentukan.( tidak minjam milik tamu, guru, pengurus dan yang lainya)
17. Santri akhwat datang ke Pesantren ataupun pulang dari Pesantren wajib disertai mahromnya.
18. Tidak menitipkan uang saku di warung/ pihak manapun selain di bendahara kesantrian/TU.
19. Dan siap untuk mentaati, mendukung dan mensukseskan peraturan lainya yang di Pesantren
Tahfizhul Qur`an Amanah Ummah.
20. Bersedia untuk di mutasi/dipindahkan ke Cabang pondok pesantren Tahfizh Qur`an Amanah
Ummah*)
B. Menyatakan bahwa saya siap menerima sanksi/hukuman apabila melanggar aturan dan
tata tertib diatas tersebut,Sebagai berikut :
1. Menerima teguran dan nasihat
2. Menerima tugas dan sanksi yang mendidik.
3. Mendapat surat peringatan pertama (SP-1)
4. Mendapat surat peringatan kedua (SP-2)
5. Dikembalikan kepada orang tua.

Saya telah membacanya dengan seksama dan menyetujuinya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Bandung, ............................... 20......

Wali Santri, Calon Santri,

____________________ __________________________
 (nama jelas) (nama jelas)
*) hanya berlaku bagi santri yang Pesanten/mondok saja.
Form. 4/5

SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (wali/ayah) : ..........................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................., .......... / .......... / ...............
Wali Dari :...........................................................................................................

Menyatakan bahwa saya menyetujui dan mendukung setiap peraturan dan kebijakan-kebijakan
yang ditetapkan Oleh pihak Pesantren untuk kebaikan bersama, diantaranya :

1. Apabila calon santri telah dinyatakan DITERIMA maka wali santri berkewajiban untuk
melengkapi persyaratan dan menyelesaikan administrasi keuangan pada waktu daftar
ulang yang telah ditentukan. Jika tidak ada konfirmasi dari wali santri sampai batas akhir
waktu daftar ulang maka santri tersebut dianggap mengundurkan diri.
2. Menjenguk dan komunikasi dengan santri paling sering (maksimal) 2x dalam sebulan.
3. Santri tidak diijinkan pulang diluar waktu liburan yang telah ditetapkan, kecuali ada udzur
syar’i.
4. Kewajiban membayar SPP bulanan paling lambat tanggal 10. Dan setiap transaksi , Wali
santri wajib mendapat bukti transaksi pembayaran berupa kwitansi yang telah di stempel
Pesantren dan diharapkan kwitansi tersebut disimpan agar tidak hilang.
5. Jika dikemudian hari terjadi sesuatu masalah dengan santri yang bersangkutan maka yang
berhak dan bertanggung jawab untuk mengurusnya hanya Wali santri yang
mendaftarkan santri tersebut.
6. Pihak Pesantren tidak berkewajiban melakukan proses pencarian lebih dari 2 jam jika
santri yang bersangkutan meninggalkan Pesantren tanpa ijin, dan memberitahukan kepada
wali santri yang bersangkutan bahwa santri tersebut tidak ada di Pesantren.
7. Pihak Pesantren berhak memberikan SP-1 dan SP-2 kepada santri tersebut jika sering
melakukan pelanggaran-pelanggaran setelah sebelumnya diberikan nasihat, teguran dan
sanksi. Santri tersebut wajib menyampaikan kepada orang tua melalui HP Pesantren yang
sudah ditentukan dengan disaksikan oleh dua orang saksi yang ditunjuk.
8. Keputusan Pesantren terkait kenaikan kelas atau kelulusan tidak dapat diganggu gugat
berdasarkan hasil kesepakatan musyawarah dengan dewan asatidz dan guru.
9. Jika ada permasalahan tentang pesantren ataupun santri, orang tua/ wali tidak langsung
melibatkan pihak lain seperti wartawan, LSM atau lainya selama masih bisa di
musyawarahkan oleh pihak pesantren dengan orang tua/ wali santri.
10. Hal-hal lain yang bermanfaat untuk kebaikan bersama akan ditentukan kemudian.

Saya telah membacanya dengan seksama dan menyetujuinya,

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,..........................20...
Calon Santri Wali Santri,

Materai 6000

____________________ _________________________
(nama Jelas) (nama jelas)
 Form. 5/5

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (wali / ayah) :.....................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................., .......... / .......... / ...............
Pekerjaan :.....................................................................................................

Alamat Lengkap : ....................................................................................................

RT...... RW...... Ds/Kel. ..............................................................
Kec. .........................................................
Kab/kota. ........................................... Prov. ....................................
Kd. Pos. ...............

Selaku Orang tua/Wali Penanggung Jawab Biaya Pendidikan atas nama :

Nama calon Santri :...........................................................................................................

Masuk Ke Kelas : ...............(......................................................................)
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................., .......... / .......... / ...............

Menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk membayar biaya pendidikan awal sebesar 50% dari jumlah total biaya.
2. Sisa pembayaran biaya awal akan dilunasi selama 3 bulan setelah mulai masuk Tahun
Ajaran 2019/2020.
3. Tidak akan menuntut pengembalian biaya pendidikan yang sudah masuk, jika dikemudian
hari Putra/Putri Kami mengundurkan diri, pindah sekolah, dan sebagainya.
4. Bersedia menunaikan kewajiban membayar biaya bulanan (SPP), paling lambat
setiap tanggal 10, sebesar :
a. Rp. 450.000,-/bulan ( Pesantren)
b. Rp. 600.000,-/bulan ( Pesantren dan SMP )
5. Jika kewajiban kami membayar biaya bulanan (SPP) tidak lancar selama 3 (tiga) bulan
berturut-turut, maka Kami bersedia bila pihak Pesantren mengembalikan Putra/Putri
Kami kepada Kami.
6. Saya bertanggung jawab penuh terhadap biaya pendidikan Putra/Putri Kami selama
menjadi santri di Pesantren Tahfizhul Qur`an Amanah Ummah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, .............................. 20.....

Wali Santri,

Materai 6000

____________________
(nama jelas)
Form. 6/6