PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
JLN. AHMAD YANI NO... KODE POS 93773
BAMBAEA

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: 445/ / /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Poleang Timur, dengan mengingat
Sumpah dan Jabatan menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................ Umur :............. Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................... Jenis Kelamin : L / P*
Alamat :...................................................................................................

Dari hasil pemeriksaan kami hari ini, yang bersangkutan dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT*
Surat Keterangan Sehat ini di pergunakan untuk : ...........................................................................
1. Tinggi dan Berat Badan : .............. cm / ............. kg
2. Tekanan Darah : ............... mmHg
3. Denyut Nadi : ............... bpm
4. Golongan Darah : A / B / O / AB*
5. Buta Warna : Ya / Tidak*
*Coret yang tidak perlu

Bambaea, ..................................2022
Yang Memeriksa

dr. SITI AISYAH. S

NIP/NRPTT:
SIP:
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
JLN. AHMAD YANI NO... KODE POS 93773
BAMBAEA