PANITIA PEMILIHAN MUSYAWARAH DAERAH KE-VI

PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH

KABUPATEN TANGGAMUS
Sekretariat : Jl. Negeri Agung Kec.Talangpadang Kab.Tanggamus kode Pos 35377
Telp/WA: 0857 8317 1846 , 0823 7796 7530

Nomor : 002 /Panlih/PDM/2024

Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Pencalonan PDPM Tanggamus Periode
2023-2027
Yth. : Bapak/ saudara ......................................................
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan ini kami sampaikan bahwa Bapak / saudara yang dicalonkan oleh Pimpinan
Cabang Pemuda Muhammadiyah (PCPM) di masing-masing Cabang sebagai Calon
Pimpinan Daerah Pemuda Muhammadiyah (PDPM) Tanggamus Periode 2023-2027
agar kiranya mengusulkan nama-nama bakal calon yang di calonkan menjadi PDPM
secepatnya kepada Panitia Pemillihan (Panlih) Musyda Ke-VI .

Oleh karena itu, mohon agar Bapak/saudara dapat mengisi Form/ blangko Kesediaan
dan Biodata terlampir, dan menyampaikan kembali kepada kami paling lambat tanggal
9 April 2024.

Demikian, atas kesediaan Bapak/saudara sebagai kader Pemuda Muhammadiyah, kami

sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Tanggamus, 27 Ramadhan 1445 H.

06 April 2024 M.

Panitia Pemilihan.
Ketua Sekretaris

Hardha Syukri Yahmin, S.Pd Aprizon,S.Pd

NBM. 923 074 NBM. 1371 787
 BLANGKO KESEDIAAN MENJADI
CALON FORMATUR PDPM TANGGAMUS
PERIODE 2023 – 2027

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .................................................................................................

NBM : .................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat tempat tinggal : .................................................................................................
Nomor HP / WA : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*) dicalonkan sebagai Pimpinan

Daerah Pemuda Muhammadiyah Kabupaten Tanggamus Periode 2023 – 2027.

Demikian penyataaan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Tanggamus, ................................2024
Yang membuat Pernyataan,

...............................................
NBM.

*) Coret yang tidak perlu

 BIODATA
CALON PIMPINAN DAERAH PEMUDA MUHAMMADIYAH (PDPM)
KABUPATEN TANGGAMUS PERIODE 2023-2027

Nama Lengkap : ................................................................................................

NBM : .............................
Tempat & tanggal lahir : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Alamat tempat tinggal : ................................................................................................
Nomor HP / WA : ................................................................................................

I. RIWAYAT PENDIDIKAN.
NO. JENJANG PENDIDIKAN TAHUN TAMAT ALAMAT KETERANGAN

II. PENGALAMAN SEBAGAI PIMPINAN DI MUHAMMADIYAH

PERSYARIKATAN /MAJELIS /
NO. JABATAN TAHUN TEMPAT
ORTOM

III. MENJADI PENGURUS ORGANISASI LAIN

NO. NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN TEMPAT

IV. MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

NO. NAMA PARTAI POLITIK JABATAN TAHUN TEMPAT

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Yang membuat Biodata,

Pasfoto
3x4
____________________
NBM.