BADAN PEKERJA KONFERCAB XVI

PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA

( Indonesian Moeslem Student Movement )
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Dusun Balemoyan RT. 03 RW 02 Desa Mekarjaya Kec. Baregbeg
V-02 Kabupaten Ciamis E-mail : pcpmiiciamis1960@gmail.com CP : 082120630875 / 08221769907

No : 002.BPK.KFCB.PC-XVI.V-02.01.15.A-I.04.2023
Lamp : 1 Bundle
Perihal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth
- KETUA KOMISARIAT PMII SE-KAB. CIAMIS-PANGANDARAN
- KETUA KOPRI KOMISARIAT PMII SE-KAB. CIAMIS-PANGANDARAN
- KETUA RAYON PMII SE-KAB. CIAMIS-PANGANDARAN
di
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Salam silaturahim teriring do’a kami sampaikan kepada Bapak semoga senantiasa
berada dalam lindungan-Nya, serta eksis dalam menjalankan kesehariannya. Amin.

Sehubungan akan dilaksanakannya agenda Konferensi Cabang (KONFERCAB) XVI

Pengurus Cabang Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia Kabupaten Ciamis periode
2022-2023, maka dengan ini kami dari pihak Badan Pekerja KONFERCAB (BPK)
menyampaikan/memberitahu tentang Agenda Kegiatan dan alur Pendaftaran Bakal
Calon/Calon ketua Cabang dan Ketua Kopri Cabang kepada Sahabat/i untuk
bersama-sama kita semarakkan, sukseskan dan gebyarkan, adapun rangkaian
Kegiatannya adalah :
1. Hari, Tanggal : Senin-Senin, 03-10 April 2023
Waktu : 15.30 – 23.59 WIB.
Agenda : Pendaftaran Bakal Calon/Calon Ketua.
Tempat : Sekertariat PC PMII Ciamis
2. Hari, Tanggal : Selasa, 11 April 2023
Waktu : 15.30 – Selesai.
Agenda : Verifikasi, Penetapan dan Pengambilan Nomor Urut Calon.
Tempat : Gedung KNPI Kab. Ciamis
3. Hari, Tanggal : Rabu, 12 April 2023
Waktu : 15.30 – Selesai.
Agenda : Penyampaian Visi - Misi dan Debat Kandidat.
Tempat : Dinas Pendidikan Kab. Ciamis
4. Hari, Tanggal : Sabtu – Minggu, 15-16 April 2023
Waktu : 15.30 – Selesai.
Agenda : Pelaksanaan KONFERCAB XVI dan Sidang Pleno
Tempat : Wisma PGRI Kab. Ciamis

Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan banyak terima kasih.
Wallahulmuwafieq Ilaa Aqwamith Tharieq
Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Ciamis, 04 April 2023

BADAN PEKERJA KONFERCAB (BPK) XVI PC PMII CIAMIS

Rahmat Hidayat Farid Salim Abdul Aziz

Ketua BPK Sekretaris
Catatan : Setiap Bakal Calon yang akan mendaftar Wajib Konfirmasi terlebih dahulu kepada :
Kontak Person : 082120630875 (Rahmat Hidayat), 081296234200 (Farid Salim A.A)
 BADAN PEKERJA KONFERCAB XVI
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
( Indonesian Moeslem Student Movement )
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Dusun Balemoyan RT. 03 RW 02 Desa Mekarjaya Kec. Baregbeg
V-02 Kabupaten Ciamis E-mail : pcpmiiciamis1960@gmail.com CP : 082120630875 / 08221769907

PERSYARATAN BAKAL CALON/CALON

1. Mengisi formulir pendaftaran bakal calon ketua PMII dan KOPRI PC yang telah disediakan
oleh BPK;
2. Membayar administrasi pencalonan sebesar Rp. 250.000,00 (Dua ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah);
3. Membayar administrasi pencalonan sebesar Rp. 250.000,00 (Dua ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) untuk KOPRI PC;
4. Berusia maksimal 25 Tahun saat terpilih dibuktikan dengan FC KTP;
5. Memiliki IPK 2.75 ( PMII), IPK 2.80 (KOPRI) untuk jurusan Eksakta dan IPK 3.00 untuk
jurusan Non-Eksakta dibuktikan dengan KHS atau Transkip Nilai;
6. Mendapatkan surat rekomendasi dari Komisariat;
7. Calon Ketua Cabang minimal telah mengikuti Pelatihan Kader Lanjut (PKL) dibuktikan
dengan sertifikat atau surat keterangan dari pengurus Cabang tempat mengikuti PKL;
8. Calon Ketua KOPRI minimal telah mengikuti Pelatihan Kader Lanjut (PKL) dan Sekolah
Kader Kopri (SKK) dibuktikan dengan sertifikat atau surat keterangan dari pengurus Cabang
tempat mengikuti SKK dan PKL;
9. Membuat Visi dan Misi dalam bentuk Essay atau Makalah;
10. Menyerahkan CV
11. Menyerahkan pas photo 4x6 sebanyak 2 lembar dengan background merah dan berjas PMII;
12. Mengisi surat pernyataan yang disediakan BPK bersedia mencalonkan dan mengabdi serta .
Bersedia mengikuti tahapan-tahapan Konfercab PC PMII Ciamis sampai dengan selesai
dengan materai 10.000;
13. Semua berkas dimasukkan ke dalam map biru dan diserahkan kepada BPK di sekretariat PC
PMII Kab. Ciamis.
14. Keputusan BPK tidak bisa diganggu gugat.

Ciamis, 04 April 2023

BADAN PEKERJA KONFERCAB (BPK) XVI PC PMII CIAMIS

Rahmat Hidayat Farid Salim Abdul Aziz

Ketua BPK Sekretaris
 BADAN PEKERJA KONFERCAB XVI
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
( Indonesian Moeslem Student Movement )
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Dusun Balemoyan RT. 03 RW 02 Desa Mekarjaya Kec. Baregbeg
V-02 Kabupaten Ciamis E-mail : pcpmiiciamis1960@gmail.com CP : 082120630875 / 08221769907

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON / CALON

KETUA KOPRI PC PMII KAB. CIAMIS PERIODE 2023/2024

Nama : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
No. HP : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Nama Orang Tua
A. Ayah : ..................................................................................................................
B. Ibu : ..................................................................................................................
Alamat Orang Tua
A. Ayah : ..................................................................................................................
B. Ibu : ..................................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................................
Email : ..................................................................................................................
Asal Kampus : ..................................................................................................................
Pengamalanan Organisasi
NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

Jenjang Kaderisasi Formal Dan Non Formal PMII

NO JENJANG TEMPAT TAHUN

Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi Bakal Calon/Calon Ketua Kopri Pengurus Cabang (PC)
Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia (PMII) Kabupaten Ciamis Periode 2023/2024. Demikian dibuat
dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Ciamis, ............................ 2023
Hormat Saya

(..............................)
 BADAN PEKERJA KONFERCAB XVI
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
( Indonesian Moeslem Student Movement )
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Dusun Balemoyan RT. 03 RW 02 Desa Mekarjaya Kec. Baregbeg
V-02 Kabupaten Ciamis E-mail : pcpmiiciamis1960@gmail.com CP : 082120630875 / 08221769907

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON/ CALON

KETUA PC PMII KAB. CIAMIS PERIODE 2023/2024

Nama : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
No. HP : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Nama Orang Tua
C. Ayah : ..................................................................................................................
D. Ibu : ..................................................................................................................
Alamat Orang Tua
C. Ayah : ..................................................................................................................
D. Ibu : ..................................................................................................................
Nomor HP/WA : ..................................................................................................................
Email : ..................................................................................................................
Asal Kampus : ..................................................................................................................
Pengamalanan Organisasi
NO NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN

Jenjang Kaderisasi Formal Dan Non Formal PMII

NO JENJANG TEMPAT TAHUN

Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi Bakal Calon/Calon Ketua Pengurus Cabang (PC)
Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia (PMII) Kabupaten Ciamis Periode 2023/2024. Demikian dibuat
dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Ciamis, ............................ 2023
Hormat Saya

(..............................)
 BADAN PEKERJA KONFERCAB XVI
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
( Indonesian Moeslem Student Movement )
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Dusun Balemoyan RT. 03 RW 02 Desa Mekarjaya Kec. Baregbeg
V-02 Kabupaten Ciamis E-mail : pcpmiiciamis1960@gmail.com CP : 082120630875 / 08221769907

SURAT PERNYATAAN

Assalamual’aikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi Teriring do’a kami sampaikan semoga senantiasa dalam lindungan-
Nya, serta eksis dalam menjalankan aktifitas keseharian. Amin.
Yang bertanda di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan untuk bersedia mencalonkan diri sebagai bakal calon/calon
Ketua Cabang serta mengabdikan diri terhadap organisasi dan bersedia
mengikuti tahapan-tahapan KONFERCAB XVI PC PMII Ciamis sampai dengan
selesai. Demikian pernyataan ini saya sampaikan atas segala perhatiannya saya
ucapkan banyak terimakasih.

Wallahul Muwaffiq ila Aqwamith Tharieq

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ciamis........................... 2023

Hormat Saya

Materai 10.000

(..........................................)
 BADAN PEKERJA KONFERCAB XVI
PERGERAKAN MAHASISWA ISLAM INDONESIA
( Indonesian Moeslem Student Movement )
KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Dusun Balemoyan RT. 03 RW 02 Desa Mekarjaya Kec. Baregbeg
V-02 Kabupaten Ciamis E-mail : pcpmiiciamis1960@gmail.com CP : 082120630875 / 08221769907

VISI – MISI BAKAL CALON/CALON

KETUA CABANG / KETUA KOPRI CABANG

A. VISI

B. MISI
1.
2.
3.
Dst.