Lampiran 1

DATA TIMBULAN LIMBAH B3 INFEKSIUS DALAM PENANGANAN COVID 19

BULAN JULI 2020
KABUPATEN/KOTA BARITO UTARA
NAMA JUMLAH LIMBAH NAMA PENGELOLA
NO FASYANKES BERDASARKAN ASAL LIMBAH (Kg) JENIS PENGELOLAAN* (jikamenggunakanpihakke 3) Ket
Non COVID 19 COVID 19 Mandiri* PihakKe 3*

UPT Puskesmas Pir Butong √ 3kg √

1

Catatan : * Silahkandiberitanda (√ )

Kab/Kota…………………, tanggal…..,Bulan………………….2020

Mengetahui,
Ka.DinasKesehatanKab/Kota
/yang mewakili

……………………………………………………
NIP……………………………………………….
 Lampiran2
DATA SARANA DAN PRASANA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

KEPEMILIKAN INCENERATOR KEPEMILIKAN TPS B3 KEPEMILIKAN COLD STORAGE KEPEMILIKAN AUTO CLAF
STATUS
NO NAMA FASYANKES TIDAK SUHU TIDAK TITIK TIDAK TIDAK
FASYANKES ADA* KEADAAN PERIZINAN ADA* ADA* KEADAAN ADA* KEADAAN PERIZINAN KET
ADA* (0C) ADA* KOORDINAT ADA* ADA*
1 UPT Puskesmas Pir
√ √ √ √
Butong
2
3
4
Dst
…

Catatan :

1. STATUS FASYANKES diisidengan PEMDA/SWASTA

2. KepemilikianInceneratordan AUTO CLAF
a. ADA/TIDAK ADA diisitanda (√)
b. KEADAAN diisi BERFUNGSI DENGAN BAIK/RUSAK
c. PERIZINAN diisijika ADA disertakan NOMOR IZIN / TIDAK ADA IZIN
Kab/Kota…………………, tanggal…..,Bulan……………………..2020

Mengetahui,
Ka.DinasKesehatanKab/Kota
/yang mewakili

……………………………………………………
NIP……………………………………………….