DAFTAR BALITA GIZI KURANG PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN

TAHUN..................

Pengukuran Awal Perkembangan Berat Badan Penguuran Akhir

No Nama Anak L/P Tnggal Lahir/Umur Nama Orang Tua Nama Posyandu Ket
BB (KG) PB atau TB (CM) Status GIZI Bulan 1 Bulan 2 BB (KG) PB atau TB (CM)

*) Status gizi berdasarkan indek BB/TB

 LAPORAN PELAKSANA PMT PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG (DESA KE PUSKESMAS)

Nama Desa : Kabupaten/Kota :

Puskesmas : Provinsi :
Kecamatan :
Status Awal Status Gizi Akhir Lama
NO Nama Posyandu Jumlah Anak *) Jumlah Penerima PMT -P Gizi Kurang Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Pemberian Ket
(Kurus) (sangat kurus) (kurus) (normal) PMT (HMA)

Tanggal
*) Jumlah anak 6-59 bulan di masing-masing posyandu TPG/Bidan Desa
**) Status gizi berdasarkan indeks BB/TB

(………………………)
 LAPORAN PELAKSANA PMT PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG (PUSKESMAS KE KABUPATENN
( 3 BULAN )
Nama Desa :
Puskesmas : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
Mengatahui, Tanggal :
Jumlah Status Gizi Awal Status Gizi Akhir
No Nama Desa Jumlah anak Penerima PMT Gizi Kurang (kurus) Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Ket
(sangat kurus) (kurus) (normal)

Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

(…………………………) (……………………)
 LAPORAN PELAKSANAAN PMT PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG (KABUPATEN KE P

Kabupaten :
Jumlah Status Gizi Awal
No Nama Puskesmas Jumlah Anak Penerima PMT Gizi Kurang
(kurus)
I KURANG (KABUPATEN KE PUSAT/PROPINSI)

Propinsi :
Status Gizi Akhir **)
Gizi Buruk Gizi Kurang Ket
(sangat kurus) (kurus)

Tanggal
Kasi Gizi Dinkes Kab/Kota

(…………………………………)
 FORMULIR PEMNATAUAN HARIAN
PMT PEMULIHAN BALITA GIZI KURANG
TAHUN…….

Nama : Desa :
Jenis Kelamin : Posyandu :
BB Awal : Nama Kader :
PB atau TB Awal : Pembina Desa :
Nama KK/Ibu : Puskesmas :
Alamat : Kecamatan :
Daya Terima Ket
No Tanggal Nama Menu Bahan Utama
Habis Tidak Habis
 DAFTAR DAN PERKEMBANGAN STATUS GIZI IBU HAMIL KEK PENEERIMA MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN
TAHUN ……..

Pengukuran Awal (Po) Perkembangan Berat badan Pengukuran Akhir (P3)

No Nama Bumil Umur Ibu Umur Kehamilan (mulai pemberian Nama Posyandu Ket
PMT) BB (KG) LILA (CM) Bulan 1 (P1) Bulan 2 (P2) BB (KG) LILA (CM) Status Gizi

*)Status gizi berdasarkan LILA : LILA ≥ 23,5 - Non KEK

LILA < 23,5 - KEK
PO : pengukuran saat pertama kali penjarigan
P1 : pengukuran setelah 1 bulan mendapat PMT
P2 : pengukuran setelah 2 bulan mendapat PMT
P3 : pengukuran setelah 3 bulan mendapat PMT
 FORMULIR DATA SASARAN PMT IBU HAMIL DI PUSKESMAS/POSKESDES/PUSTU

PROVINSI :……………………………………. PUSKESMAS :…………………………………

KAB/KOTA :………….…. POSKESDES/PUSTU :…………………………………...
KECAMATAN :………….…. BULAN :…………………………………...

No Nama Ibu Hamil Umur (Tahun) Umur Kehamilan (Bulan) BB (KG) LILA (CM) Alamat Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

Catatan Petugas
Kolom 2 diisi nama ibu hamil
Kolom 4 diisi umur kehamilan
Kolom 5 diisi berat badan
Kolom 6 diisi dengan ukuran LILA ibu hamil …………………….
Kolom 8 diisi dengan KEK atau non KEK NIP
 LAPORAN PELAKSANA PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK (DESA KE PUSKESMAS)

Nama Desa :
Puskesmas : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

Nama Jumlah Jumlah Status Gizi Akhir Lama Pemberian PMT

No Posyandu Bumil Penerma PMT-P (HMA) Ket
KEK Non KEK
Bumil KEK

Tanggal
*) Jumlah bumil di masing-masing posyandu TPG/Bidan Desa
**) Status gizi berdasarkan LILA : LILA ≥ 23,5 - Non KEK
LILA < 23,5 - KEK
(………………………)
 LAPORAN PELAKSANA PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK ( PUSKESMAS KE KABUPATEN)

Puskesma : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

Jumlah Penerima PMT -P HASIL PENGUKURAN Lama Pemberian PMT

No Nama Desa Jumlah Bumil*) Ket
Bumil KEK LILA BB HB (HMA)

Tanggal
*) Jumlah bumil di masing-masing posyandu TPG/Puskesmas

(………………………)
 LAPORAN PELAKSANAAN PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK (KABUPATEN KE PRO

Kabupaten/Kota :
Jumlah Penerima PMT-P Status Gizi Akhir **)
No Nama Desa Jumlah Bumil *)
(Bumil KEK) KEK

*) Jumlah bumil di masing-masing posyandu

**) Status gizi berdasarkan LILA : LILA ≥ 23,5 - Non KEK
LILA < 23,5 - KEK
AMIL KEK (KABUPATEN KE PROPINSI)

Propinsi :
Status Gizi Akhir **) Lama Pemberian PMT Ket

Non KEK (HMA)

Tanggal
Kasi Gizi Dinkes Kab/Kota

(…………………………………)
 FORMULIR PEMNATAUAN HARIAN
PMT PEMULIHAN IBU HAMIL KEK
TAHUN…….

Nama : Desa :
Usia Kehamilan : Posyandu :
BB Awal : Nama Kader :
LILA Awal : Pembina Desa :
Nama Suami : Puskesmas :
Alamat : Kecamatan :
Daya Terima Ket
No Tanggal Nama Menu Bahan Utama
Habis Tidak Habis
 FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI
PMT PEMULIHAN TAHUN…….
KE IBU SASARAN

Nama Ibu/Pengasuh : Posyandu :

Nama Anak : Puskesmas :
Alamat : Bulan :
Jawaban
No Kegiatan Ket
Ya Tidak
I Pelaksanaan PMT Pemulihan
1 Apakah makanan tambahan disukai Balita
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan
3 Selain mendapat PMT Pemulihan,apakah balita tetap diberi makan seperti biasa ?
II Pola Pengasuh Balita
1 Kebiasaan makan :
Apakah ibu menyuapi anak ?
Selain mendapat PMT Pemulihan,makanan apa saja yang di berikan kepada anak ibu ?
2 Kebiasaan merawat anak
Apakah balita selalu di asuh oleh ibu ?
3 Menjaga kebersihan
Apakah balita mandi minimal 2x sehari ?
Apakah mencuci tangan sebelum memberi anak makan ?
Apakah balita mencuci tangan sebelum makan ?
4 Kebiasaan memelihra kesehatan
Apakah ibu membewa balita ke nakes seiap sakit ?
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah balita ditimbang setiap bulan ke posyandu ?
2 Apakah anak Baduta diberi ASI ? (Khusus ibu Baduta )
3 Apakah anak Baduta diberi MP--ASI ? (Khusus ibu Baduta )
4 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi,lauk pauk,sayur/buah) ?
5 Apakah ibu menggunakan garam beryodium ?
6 Apakah balita di beri suplemen gizi (Vit A)
IV Manfaat PMT Pemulihan
1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT pemulihan bagi balita ?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT pemulihan ?

Tanggal
Petugas Pemantau

( )
 FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN DAN EVALUASI
PMT PEMULIHAN TAHUN…….
KE IBU SASARAN

Nama Ibu/Pengasuh : Posyandu :

Nama Anak : Puskesmas :
Alamat : Bulan :
Jawaban
No Kegiatan Ket
Ya Tidak
I Pelaksanaan PMT Pemulihan
1 Apakah makanan tambahan disukai Ibu hamil
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan
3 Selain mendapat PMT Pemulihan,apakah Ibu hamil tetap diberi makan seperti biasa ?
II Pola Pengasuh Ibu hamil
1 Kebiasaan makan :
Apakah ibu ada pantangan terhadap makanan ?
Sebutkan makanan yang jadi pantangan ?
2 Menjaga kebersihan
Apakah Ibu hamil mandi minimal 2x sehari ?
Apakah mencuci tangan sebelum memberi anak makan ?
Apakah balita mencuci tangan sebelum makan ?
3 Kebiasaan memelihra kesehatan
Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin ?
III Penerapan Kadarzi
1 Apakah Ibu hamil menimbang BB secara rutin ke fasilitas pelayanan kesehatan ?
2 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi,lauk pauk,sayur/buah) ?
5 Apakah ibu menggunakan garam beryodium ?
6 Apakah ibu di beri tablet tambah darah ?
IV Manfaat PMT Pemulihan
1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT pemulihan ?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT pemulihan ?
V Masalah dan Pemecahan

Tanggal
Petugas Pemantau

( )
 KUESIONER KUNJUNGAN RUMAH PADA IBU HAMIL KEK
TAHUN 2019
Desa:
Posyandu :
Puskesmas :

No Kegiatan Ket
I IDENTITAS

1 Nama ibu hamil

2 Nama Suami

3 Alamat

4 Umur Ibu Hamil

5 Umur Suami

6 Pekerjaan Ibu Hamil

7 Pekerjaan Suami

8 Pengahasilan sebulan

9 kehamilan ke

10 jumlah anak berapa sebutkan … ( Jenis Kelamin, umur )

11 Hasil Anthropemetri

BB: ( Lihat Buku KIA)

TB : ( Lihat Buku KIA )

HB : ( Lihat Buku KIA )

LILA :
12 Jumlah Anggota Keluarga yang ditanggung selain anak
II Pola Pengasuh Ibu hamil
1 Kebiasaan makan :

Berapa Kali Ibu Makan dalam sehari ?

Apakah ibu ada pantangan terhadap makanan ?

Sebutkan makanan yang jadi pantangan ?

2 Menjaga kebersihan

Apakah Ibu hamil mandi minimal 2x sehari ?

Apakah mencuci tangan sebelum memberi anak makan ?

Apakah balita mencuci tangan sebelum makan ?

3 Kebiasaan memelihara kesehatan

Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin ?

4 Pola penyakit

Apakah Ibu saat ini sakit ?

Penyakit yang sering diderita ibu ?

Adakah Anggota Keluarga yang menderita

a. TBC

b. Kusta

c. kencing Manis

d. Hipertensi

d. Gizi Kurang/ Gizi Buruk ( Pengamatan )

III Penerapan Kadarzi

1 Apakah Ibu hamil menimbang BB secara rutin ke fasilitas pelayanan kesehatan ?

2 Apakah makanan keluarga beraneka ragam (nasi,lauk pauk,sayur/buah) ?/ sebutkan menunya

 3 Apakah ibu menggunakan garam beryodium ?

4 Apakah ibu di beri tablet tambah darah ? Dan berapa banyak yang diminum

IV Pelaksanaan PMT Pemulihan

1 Apakah makanan tambahan disukai Ibu hamil
2 Apakah makanan tambahan habis dimakan
3 Selain mendapat PMT Pemulihan,apakah Ibu hamil tetap diberi makan seperti biasa ?

IV Manfaat PMT Pemulihan

1 Apakah ibu merasakan manfaat PMT pemulihan ?
2 Apakah ada masukan/saran bagi kelangsungan program PMT pemulihan ?

IV Masalah dan Pemecahan

Petugas Pemantau

( )