PEMERINTAH KABUPATE N BOGOR DAFTAR

KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

SETWIDA TK.I.DINAS/DIREKTORAT/ LEMBAGA

TK.IKAB/KODYA DT.II

1 Yang bertandatangan dibawah ini

a. Nama : Gina Anggraeni
b. NIP/Nomor Induk Pegawai : 198705172012112001
c. Pangkat/ Golongan ruang : Penata Muda / III A
d. Jabatan/Pekerjaan : Perawat Mahir
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan aten Bogor
f. Instansi : Puskesmas Ciderum
g. Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 17 Mei 1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/Kepercayaan Thd Tuhan : Islam
j. Alamat : Kampung Sukamantri Rt 14 rw 06 Desa
Kalapanunggal Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi

SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI/ISTRI

No Nama Tgl Lahir Tanggal Alamat Tanda Tangan

Perkawinan Suami/lsteri
1 Bowo Triyono Klaten 07-04-2018 Kampung Sukamantri
20-02-1976 rt 14 rw 06
Desa Kalapanunggal
Kecamatan Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi

B. Anak

No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Nama Orang Tua Ayah/lbu Ket
2 Dean Aiza Perempaun Sukabumi Bowo Triyono/Gina Anggraeni
16-09-2019

Cibinong, 23 Agustus 2022

Mengetahui, Yang Menerangkan

Kabupaten Bogor

... .. ...... ... ....... .. .... . . ...

Nip. ............ .......................
 LAMPIRAN I-A: SURAT EDARAN KEPALA 8AKN
NOMOR : 08/SE/1986 TGL 26-04-86
Xepada Yth,
Gubernur Kepala Daerah Tingkat I
Jawa Barat
Di
Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 Yang bertandatangan dibawah ini

a.Nama
b. NIP/Nomor Induk Pegawai
c. Pangkat/ Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. lnstansi
g. Tempat Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaan Thd Tuhan YME
j. Alamat

Dengan Ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah melangsungkan Pernikahan
1. Di
2. Tanggal

yang pertama dengan Wanita/Pria tersebut dibawah ini :

Yang bertandatangan dibawah ini

a. Nama
b. NIP/Nomor Induk Pegawai
c. Pangkat/ Golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/l¢epercayaan Thd Tuhan YME
j. Alamat
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan
a. Salinan Syah Surat Nikah/Akta Perkawinan rangkap 3
b. Pas Photo suami/isteri saya ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
3. Berhubungan dengan ini maka saya mengharapkan agar
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi suami/istri saya
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya
Cibinong,

Mengetahui, Yang Menerangkan

.... .. ... ....... . ... .
Kabupaten Bogor

......................................
Nip. ....................................
 Only two pages were converted.
Please Sign Up to convert the full document.

www.freepdfconvert.com/membership