UPT.

PUSKESMAS
RAWAT INAP PAGAR DEWA
JL. Basungan No.02 Kecamatan Pagar Dewa Kab. Lampung Barat
Email: Pkmpagardewa@gmail.com

SURAT KELAHIRAN
NOMOR : 008/ /PKM-PD/ /2020

Dengan Rahmat dan Keridhaan Allah S.W.T. Telah Lahir Dengan Selamat Seorang
Bayi Pada hari ini, Minggu tanggal 22 Maret 2020, Pukul 10.05 WIB.
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
Jenis Kelahiran : Tunggal/ Kembar 2/ Kembar 3/ lain-lainnya*
Kelahiran Ke - : II ( Dua )
Berat Badan : 2700 grm Panjang Badan : 46 cm

DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAGAR DEWA

Diberi Nama : .........................................................................................................

Anak Dari Orang Tua

Nama Ibu : Umur : ....... Tahun
Pekerjaan :
No Ktp/ NIK :
Nama Ayah : Umur : ....... Tahun
Pekerjaan :
No Ktp/ NIK :
Alamat :
Pekon :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Mudah-mudahan Anak Tersebut Menjadi Anak Yang Soleh/hah Taqwa Kepada Allah
S.W.T. Berfaedah Bagi Agama, Nusa dan Bangsa. Amin-Aaminn Ya Robal Alaminn.

Pagar Dewa, ....Maret 2020

Ayah/ Ibu Penolong Dokter Penanggung Jawab

............................... ............................... Dr. Ade Suprapto

Nrpk. 19891013 01 06