PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA

JL. basungan No. 02 Kec. Pagar Dewa Kab. Lampung Barat – 34885 (0811) 7212412

Website: puskesmaspagardewa.com – Email: pkmpagardewa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /PKM-PD/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mediansah, SKM

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pagar Dewa
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pagar Dewa
Alamat : Fajar Bulan

Dengan ini menyatakan bersedia menerima peserta peserta Program Internsip Dokter Indonesias
(PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan
Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI), yang
diatur sesuai PP No.52 Tahun 2017 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 20 Tahun 2013 serta
Permenkes No.39 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buatdengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaaan dari pihak manapun.

Pagar Dewa, Maret 2020

Kepala UPT Puskesmas Pagar Dewa

Mediansah, SKM
NIP.19810810 200502 1 003