SURAT PERJANJIAN ( ADOPSI ANAK )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami : ..............................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................
Agama : Islam
Alamat : ..............................................................
..............................................................

Nama Istri : ..............................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................
Agama : Islam
Alamat : ..............................................................
..............................................................

Adalah benar pasangan suami istri yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan tanpa paksaan dari
pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada pasangan suami istri.

Nama Suami : SOPIK

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 10/12/1984
Agama : Islam
Alamat : Kp Kebon Pasir Rt.004/002 Desa Lemo
Kec. Teluknaga Kab. Tangerang

Nama Istri : MARYANI

Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 05/07/1983
Agama : Islam
Alamat : Kp Kebon Pasir Rt.004/002 Desa Lemo
Kec. Teluknaga Kab. Tangerang

Untuk dibesarkan dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung jawab
penuh atas kehidupan bayi kami selamanya.kami dari pihak orang tua kandung berjanji tidak akan melakukan
tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi kami kep ada orang tua angkat yang tersebut diatas
dikemudian hari.
Demikian Surat Perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Jakarta, 22 Maret 2022

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

1. ..................... Suami ( ......................................... ) 1.TOPIK (Suami) ( ............ .............................. )

2 . ..................... Istri ( .......................................... ) 2.MARYANI (Istri) ( .......................................... )

Saksi-saksi

1 .................................... ( ..................... )

2 .................................... ( ..................... )