LPK (SO) SERBAINDO

BERKAS PENDAFTARAN
REKOMENDASI DARI:

____________________________________

RM .

PHOTO

3X4

NAMA PESERTA:

__________________________________________________________

NAMA PANGGILAN

____________________________________

TANGGAL LAHIR:

____________________________________

ALAMAT LENGKAP:

__________________________________________________________

RT_______RW________Kelurahan_______________________________

Kecamatan__________________________________________________

Provinsi____________________________________________________

1|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
LEMBAR PENERIMAAN BERKAS (DIISI KETIKA MASUK ASRAMA)

NAMA CALON SISWA

NO. WA AKTIF

VERIFIKASI KETERANGAN
JENIS BERKAS JUMLAH
SISWA ADMIN ASLI COPY

KTP Lembar

Kartu Keluarga Lembar

Akta Kelahiran Lembar

Ijasah SD Lembar

Ijasah SMP Lembar

Ijasah SMA Lembar

Ijasah Kuliah Lembar

Paspor Lembar

SKCK Lembar

Lembar Registrasi Lembar

Surat Pernyataan Lembar

Surat Ijin Wali Lembar

BPJS/Asuransi lain Lembar

*Bagi siswa/wali/pihak yang berkepentingan lainnya diwajibkan memfoto lembar ini sebagai catatan pribadi.

PERNYATAAN SISWA

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Seluruh berkas yang telah diverifikasi adalah asli tanpa rekayasa dan pemalsuan apapun.
2. Seluruh berkas yang telah diverifikasi belum pernah saya pergunakan untuk pengurusan visa
ke Jepang, jika pernah maka saya akan melampirkan CV ( Curriculum Vitae) lama.
3. Maksud verifikasi dan penitipan berkas ini semata-mata dipergunakan untuk verifikasi
pengajuan Certificate of Eligibility (COE), pengajuan Visa dan keperluan siswa lainnya
dikemudian hari.
4. Penitipan berkas ini saya lakukan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pemberkasan

______, _______________________ 2022

Admin Pimpinan
______________________________
Nama Lengkap Calon Siswa

2|Serbaindo Dokumen
 LPK (SO) SERBAINDO
*Di isi petugas

FORM PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU T.A 2022/2023

NO PENDAFTARAN

*Diisi oleh petugas

NIK KTP CALON SISWA

NAMA LENGKAP

*Sertakan Gelar jika ada

NAMA PANGGILAN

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

, - -

TGL BLN TAHUN

JENIS KELAMIN

LAKI-LAKI PEREMPUAN

AGAMA STATUS

ISLAM HINDU LAJANG CERAI HIDUP

KRISTEN BUDHA MENIKAH CERAI MATI

KATHOLIK KHONGHUCU

DATA ORANG TUA/ WALI

NAMA AYAH (WALI) NAMA IBU (WALI)

DATA RIWAYAT CALON SISWA

TINGGI BADAN BERAT BADAN UKURAN PAKAIAN

kg S M L XL XXL

GOLONGAN DARAH

A B AB O

Merokok YA TIDAK

Mengonsumsi Minuman Beralkohol YA TIDAK

3|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
DATA RIWAYAT CALON SISWA

Riwayat penyakit berat ADA TIDAK

Jika Ada, Jelaskan

Pernah dirawat di Rumah Sakit YA TIDAK

Jika Ya, Jelaskan

Berkacamata/Softlens YA TIDAK

Jika Ya, Jelaskan

Buta Warna YA TIDAK

Jika Ya, Jelaskan

Pernah Keseleo/Patah Tulang PERNAH TIDAK

Jika Pernah, Jelaskan

Tato dan atau Tindik Telinga ADA TIDAK

Jika Ada, Jelaskan

Riwayat Alergi (Mkn, Mnm, Suhu) ADA TIDAK

Jika Ada, Jelaskan

Gigi Sakit/Berlubang/Tambal ADA TIDAK

Jika Ada, Jelaskan

Darah Rendah/Tinggi ADA TIDAK

Jika Ada, Jelaskan

Parises/Asam Urat/Reumatik ADA TIDAK

Asma/Sesak Nafas/Epilepsi

Jika Ada, Jelaskan

4|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
MINAT DAN KEPRIBADIAN CALON SISWA

Hobi:

Impian dalam Hidup:

Sikap Anda ketika ada masalah:

Ingin Kerja di Jepang berapa tahun: 3th 5th 10th

Alasannya:

Hal yang ingin dilakukan di Jepang:

Rencana Jumlah Tabungan selama kerja:

Rencana Bisnis Setelah Selesai Kontrak:

RIWAYAT PENDIDIKAN CALON SISWA

Bulan-Tahun s.d Bulan Tahun Tingkat Nama Sekolah/Universitas/Akademi/ST

s.d

s.d

s.d

s.d

Riwayat Tinggal Kelas ADA TIDAK

Riwayat Tinggal di Jepang ADA TIDAK

Sertifikat Bahasa Asing ADA TIDAK

Jika Ada, Sebutkan

Jika Ada, Sebutkan

Lama Belajar Bahasa Asing: ______ Bulan.

Bahasa Asing yang Dipelajari: _____________________________________________________

5|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
DATA CALON SISWA

ALAMAT LENGKAP CALON SISWA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NO. WA Aktif :

Nama Akun FB/IG :

DATA WALI CALON SISWA

Alamat Lengkap Wali Calon Siswa ……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jika sama dengan Data Siswa maka isian ini dikosongkan

Nama Wali :

No. HP/WA/Telp Wali :

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN ORANGTUA/WALI

NO DATA PEKERJAAN JABATAN PENGHASILAN/BULAN

1. AYAH
2. IBU
3. WALI

PERSONALITY SCORE

Dinilai dan Diisi Sendiri (Score 0-100)

SEMANGAT RASA MALU KEPATUHAN

IBADAH SIFAT MANJA KEBERSIHAN

DISIPLIN KESOPANAN KONSENTRASI

MINAT BACA PANTANG MENYERAH KETEPATAN WAKTU

MINAT MENULIS KETEKUNAN KERJA KERAS

KESEHATAN AKTIVITAS DEDIKASI PEKERJAAN

KEJUJURAN KERJASAMA KEMANDIRIAN

LOYALITAS PADA JANJI

6|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO

DATA ANGGOTA KELUARGA

NAMA UMUR PEKERJAAN Hubungan Keluarga

PILIHAN PROGRAM DAN KOMPETESI KEAHLIAN

*Beri paraf pada pilihan

PARAF PROGRAM KOMPETENSI KEAHLIAN

Industri/Pabrik, Manufaktur, Pertanian, Peternakan,

Pemagangan Umum Swasta
Perikanan, Hospitality,
(一般的な)
Perawat Caregiver (介護者)

Visa Tokutei Ginou

Pertanian, Peternakan, Perikanan, Keperawatan Caregiver
(特定技能のビザ)

SERTIFIKAT KEAHLIAN, PRESTASI & PENGALAMAN BERORGANISASI (JIKA ADA)

JENIS KEAHLIAN, PRESTASI,

TINGKAT TAHUN HASIL
NAMA ORGANISASI

7|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
PENGALAMAN KERJA
*Tuliskan pengalaman kerja yang terlama

DARI SAMPAI
NAMA PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR
TAHUN TAHUN

Tuliskan Kelebihan dan Kekurangan diri Anda:

Tuliskan Alasan Anda ingin Kerja di Jepang:

Tuliskan Kondisi Kesehatan Saat ini:

Apakah Anda memiliki Jiwa Juang, Fisik dan Mental yang Kuat?:

 Apakah Anda bersedia menjalankan seluruh Peraturan, Jadwal Harian dan Tata_tertib, baik ketika
pelatihan di LPK Serbaindo maupun setelah magang/bekerja di Jepang?:

8|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
PERSETUJUAN CALON SISWA

 Apakah Anda bersedia menerima sanksi sesuai dengan Tata-Tertib LPK Serbaindo dan UU yang
berlaku jika dikemudian hari ditemukan DATA yang dipalsukan atau melanggar komitmen pada
seluruh poin isian diatas?

KARAKTER UTAMA SISWA

___________________________________________________________
*Diisi oleh Instruktur LPK Serbaindo (KOSONGKAN)

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi adalah benar dan apa
adanya.

…………………………, ………………………….2022

Calon Siswa

(Materai 10.000)

(…………………………………………………………)

9|Serbaindo Dokumen
LPK (SO) SERBAINDO
PERNYATAAN CALON SISWA

SAYA BERSUMPAH, BERJANJI DAN BERKOMITMEN KEPADA: DIRI SENDIRI, ORANGTUA, LPK
SERBAINDO, AGAMA DAN KITAB SUCI SAYA, ATASNAMA TUHAN, HUKUM DAN
PERUNDANGAN-UNDANGAN YANG BERLAKU DI NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA.

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA:

1. BERSEDIA MENGIKUTI SEGALA PROSEDUR, PERSYARATAN DAN ALUR SELEKSI yang

telah ditetapkan oleh LPK Serbaindo dalam perekrutan calon peserta Pemagangan keluar
negeri.

2. TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PROGRAM PEMAGANGAN INI baik dalam
mengikuti proses Pendidikan, Test Kemampuan Bahasa, Pemberkasan, Pemagangan
Kompetensi, Karantina dan Pendidikan Intensif hingga Menjalankan Kontrak Kerja selama 3-
5 tahun di Jepang.

3. AKAN MEMATUHI SEGALA PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU di Negara

Kesatuan Republik Indonesia pada umumnya, hukum di Jepang dan segala tata tertib juga
peraturan yang ada di LPK Serbaindo baik dalam mengikuti proses Pendidikan, Test
Kemampuan Bahasa, Pemberkasan, Pemagangan Kompetensi, Karantina dan Pendidikan
Intensif hingga Menjalankan Kontrak Kerja selama 3-5 tahun di Jepang.

4. SAAT INI DALAM KONDISI SEHAT WAL’AFIAT DAN TIDAK SEDANG MENGIDAP
PENYAKIT BERAT APAPUN (dibuktikan dengan hasil Pra-MCU). Jika dikemudian hari
ditemukan ada sakit berat dengan sebab apapun, maka saya bersedia mengikuti kebijakan
dari pihak LPK Serbaindo dan User berdasarkan pertimbangan medis resmi (Medical
Checkup Independen).

5. SAAT INI TELAH MENDAPATKAN IZIN TERTULIS DARI ORANGTUA, WALI ATAU
PASANGAN SAH SAYA untuk mengikuti program ini hingga selesai.

6. SAAT INI DALAM KONDISI TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK DENGAN PIHAK
MANAPUN BAIK DIDALAM NEGERI MAUPUN DI JEPANG DAN KAPANPUN BERSEDIA
UNTUK DIPANGGIL UNTUK KARANTINA INTENSIF DAN KEGIATAN LAINNYA demi
kelancaran program yang saya ikuti.

7. TIDAK PERNAH MENGIKUTI VISA SUAKA (難民) ATAU DIDEPORTASI OLEH PIHAK
IMIGRASI NEGARA MANAPUN dengan alasan apapun sebelum mengikuti program ini. Jika
saya pernah mengajukan Visa lainnya di Jepang dan ditolak tanpa menyampaikan kepada
Pihak LPK Serbaindo, maka segala resiko kegagalan pengajuan Visa Magang nanti menjadi
resiko saya pribadi.
8. TIDAK PERNAH…

10 | S e r b a i n d o D o k u m e n
LPK (SO) SERBAINDO
PERNYATAAN CALON SISWA

8. TIDAK PERNAH MELAKUKAN TINDAKAN KRIMINAL, jika suatu saat ditemukan data
kriminal maka resiko apapun menjadi tanggungjawab saya.

9. TELAH MENGUMPULKAN SELURUH PERSYARATAN TANPA ADA PEMALSUAN DATA

dan saya bersedia untuk mendapatkan konsekuensi apapun dikemudian hari jika ada
pemalsuan yang saya lakukan.

10. BERSEDIA UNTUK MENJAGA KESEHATAN, KESELAMATAN DAN DATA DIRI SENDIRI
JUGA MENJAGA NAMA BAIK pihak penyelenggara beserta jajaran pengurus yang ditunjuk
oleh LPK Serbaindo (LSI), Sending Organizatioan (SO), Registered Support Organization
(RSO), Agency dan Perusahaan lain yang bekerjasama dengan LPK Serbaindo (LSI) serta
tidak akan menuntut dan merugikannya dikemudian hari apabila ada hal-hal negatif yang
saya lakukan sendiri maupun atas dasar pengaruh dari pihak-pihak lain.

11. BERJANJI UNTUK TIDAK AKAN MENGAJUKAN VISA APAPUN KELUAR NEGERI
(termasuk waiver visa, visa kunjungan dan visa wisata) secara pribadi, lembaga atau pihak
manapun hingga visa saya turun dari LPK Serbaindo, Sending Organization (SO), Registered
Support Organization (RSO), Agency dan Perusahaan lainnya.

12. BERSEDIA MEMENUHI PELUNASAN BIAYA DAN ATAU PERSETUJUAN LAINNYA

UNTUK PENGURUSAN VISA INI selambat-lambatnya setelah Eligibility keluar dari pihak-
pihak terkait di Jepang baik dari sumber dana pribadi, keluarga, maupun dari pinjaman
Lembaga Keuangan atau Bank.

13. MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INTENSIF SEBELUM MATCHING JOB
DENGAN PIHAK USER LUAR NEGERI (baik nominal penuh maupun cicilan SPP bulanan),
saya memahami bahwa Biaya tersebut seluruhnya dipergunakan untuk kebutuhan pribadi
(Biaya Pendidikan, biaya tempat tidur , biaya makan sehari 3x, Fasilitas Asrama, Laundry, Air,
Listrik, buku-buku Pelajaran, Buku Tulis, Alat Tulis, Booking Job, Seragam Olahraga dan
Fasilitas lainnya), jika saya mundur dari program ini (dalam jangka waktu berapa lamapun),
maka dengan ini kami tidak akan menuntut pengembalian biaya tersebut dengan alasan
apapun dikemudian hari.

14. SAYA SUDAH MEMBACA SEMUA ISI SURAT PERNYATAAN INI DENGAN DETAIL,
CERMAT DAN MENYELURUH, Jika saya melanggar isi dari Surat Pernyataan ini, maka
dengan ini saya bersedia untuk menanggung konsekuensi apapun termasuk mengganti rugi
seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak Penyelenggara dalam hal ini LPK Serbaindo,
Sending Organization (SO), Registered Support Organization (RSO), Agency dan Sponsor
Dana Talangan yang bekerjasama dengan LPK Serbaindo (LSI) JIKA ADA BEBAN
TERTANGGUNG yang belum saya selesaikan selama menjalani Proses yang telah saya ikuti.

Demikian…

11 | S e r b a i n d o D o k u m e n
LPK (SO) SERBAINDO
PERNYATAAN CALON SISWA

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya susun dengan sepenuh hati, telah dibaca,
dipelajari dengan detail menyeluruh, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
saya berjanji akan konsisten dengan seluruh isi surat pernyataan ini tanpa terkecuali.

………………,……,………………… 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Materai 10.000)

(…………………………………….)

PERNYATAAN CALON SISWA

12 | S e r b a i n d o D o k u m e n
 LPK (SO) SERBAINDO
SURAT IZIN DAN PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI PROGRAM VISA MAGANG/KERJA DI JEPANG

Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Selaku Orang Tua/Wali dari:

Nama : ........................................................ Nama : ...............................................................
NIK : ........................................................ Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ........................................................ ................................................................
................................................................
Dengan ini saya menyatakan:
1. Mengizinkan anak kami untuk mengikuti Pendidikan Mental, Budi Pekerti, Bahasa dan Budaya di LPK
Serbaindo Sesuai dengan Aturan yang ada.
2. Telah membaca Surat Pernyataan anak kami pada halaman 10 (sepuluh) sampai dengan 12 (dua belas) dan
memahami mengenai estimasi waktu pendidikan itu sepenuhnya tergantung kepada kemampuan pembelajaran
anak, oleh karenanya kami akan berusaha sekuat tenaga untuk memberikan dukungan, berkomunikasi secara
rutin sekurang-kurangnya 2 (dua) minggu sekali dengan pihak LPK Serbaindo, memberikan semangat, tidak
membebani fikiran dan bertanggungjawab untuk segala hal yang diperlukan untuk kelancarannya hingga proses
Penempatan.
3. Kami memahami dan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggungjawab atas seluruh biaya yang
diperlukan dalam proses Pra-Medical Checkup (PRA-MCU), Pendidikan, Tes Bahasa, Interview, Pembuatan
Passport, Proses pengumpulan berkas, Medical Check Up (MCU), Pembuatan izin tinggal, Akomodasi,
Transportasi dan biaya lain yang diperlukan baik dengan sistem cicilan, pelunasan penuh maupun sistem
pinjaman atau Dana Talangan.
4. Kami memahami dan menerima dengan lapang dada jika dalam proses pendidikan hingga sebelum
pemberangkatan terjadi pembatalan akibat hal-hal yang disebabkan oleh DIRI PRIBADI ANAK KAMI seperti
mundur karena kurangnya kemampuan menyerap pembelajaran, ketidakpatuhan pada peraturan, lemahnya
mental, penyakit berat, kecelakaan dan hal lain yang sebabnya terjadi sebelum dan sesudah memasuki masa
Pemberangkatan. Jika hal ini terjadi, maka kami menyatakan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun Pihak
Penyelenggara dan LPK Serbaindo maupun rekanannya dikemudian hari.
5. Mengenai Biaya Pendidikan dan Pelatihan Intensif Sebelum Matching Job dengan Pihak User Luar Negeri (baik
nominal penuh maupun cicilan SPP bulanan), saya memahami bahwa Biaya tersebut seluruhnya dipergunakan
untuk kebutuhan pribadi anak kami (Biaya Pendidikan, biaya tempat tidur , makan sehari 3x, Fasilitas Asrama,
Laundry, Air, Listrik, buku-buku Pelajaran, Buku Tulis, Alat Tulis, Seragam Olahraga dan Fasilitas lainnya), jika
saya mundur dari program ini (dalam jangka waktu berapa lamapun), maka dengan ini kami tidak akan
menuntut pengembalian biaya tersebut dengan alasan apapun di kemudian hari.
6. Menjamin dan bertanggungjawab untuk mengganti rugi seluruh pihak yang terkait bilamana terjadi sesuatu hal
atau ada pelanggaran peraturan maupun Hukum dan perundang-undangan selama mengikuti Program
Pemagangan sejak awal Pendidikan sampai dengan akhir program selesai 3-5 (tiga sampai dengan lima) tahun.
Demikian surat izin dan pernyataan ini dibuat dengan sadar, sepenuh hati, sudah difahami secara detail dan
menyeluruh tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………… 2022

Materai 10.000

( _______________________________ )

13 | S e r b a i n d o D o k u m e n
LPK (SO) SERBAINDO

LAMPIRAN

14 | S e r b a i n d o D o k u m e n
 LPK (SO) SERBAINDO
LAMPIRAN FOTO

PAS PHOTO CALON SISWA Foto Orangtua/Wali berfoto dengan siswa

PAS PHOTO FOTO BERSAMA

4x6 10x6

FOTO E- KTP

E-KTP

FOTO BPJS/KARTU ASURANSI LAIN

BPJS/ASURANSI LAIN

15 | S e r b a i n d o D o k u m e n
 LPK (SO) SERBAINDO
LAMPIRAN FOTO

RUMAH TAMPAK DEPAN

Foto Rumah
15.5 x 7 cm

Keterangan:

RUMAH TAMPAK SAMPING KANAN

Foto Rumah
15.5 x 7 cm

Keterangan:

Catatan:
*Jika berhimpitan dengan rumah tetangga, diberi keterangan.
*Cantumkan keterangan untuk panjang/lebar bangunan di setiap foto.

16 | S e r b a i n d o D o k u m e n
 LPK (SO) SERBAINDO
LAMPIRAN FOTO

RUMAH TAMPAK SAMPING KIRI

Foto Rumah
15.5 x 7 cm

Keterangan:

RUMAH TAMPAK BELAKANG

Foto Rumah
15.5 x 7 cm

Keterangan:

Catatan:
*Jika berhimpitan dengan rumah tetangga, diberi keterangan.
*Cantumkan keterangan untuk panjang/lebar bangunan di setiap foto.

17 | S e r b a i n d o D o k u m e n
 LPK (SO) SERBAINDO
DOKUMEN-DOKUMEN YANG WAJIB DI LAMPIRKAN

 Kartu Keluarga (KK)

 Akta Kelahiran

 Ijasah Terakhir

 SKCK dari Polres dengan keterangan: “Untuk Melamar Pekerjaan”

 Passport (jika ada)

CATATAN PENTING !!

1. BERKAS PENDAFTARAN YANG TELAH DIISI OLEH CALON SISWA BESERTA SEMUA DOKUMEN
LAMPIRAN DI SCAN MENGGUNAKAN APLIKASI "CAMSCANNER" MENJADI SATU FILE DALAM
FORMAT PDF DAN DIKIRIMKAN SOFT-FILE'NYA KE BAGIAN ADMINISTRASI WA +62856-4107-6565
(PA YOHAN)

2. PERSYARATAN BERKAS ASLI DAN ISIAN BESERTA COPY LAMPIRAN DIKUMPULKAN KETIKA MASUK
PEMBELAJARAN INTENSIF DI LPK SERBAINDO CABANG ATAU PUSAT GUNA MENJADI SYARAT
PENDAFTARAN DAN ARSIP E-DOKUMEN.

3. JIKA ADA PERTANYAAN SEGERA DITANYAKAN KE BAGIAN ADMINISTRASI WA +62856-4107-6565 (PA

YOHAN) AGAR SEMUANYA SEMPURNA DAN SESUAI PROSEDUR.

TERIMAKASIH 

18 | S e r b a i n d o D o k u m e n