Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7907 Formulir KIA

    Diunggah oleh

    evi nur kumala dewi
    15 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan1 halaman

    7907 Formulir KIA

    Diunggah oleh

    evi nur kumala dewi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

    DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
    JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS 61411 JL. WAHID HASYIM NO. 137 TELP (0321) 861229 KODE POS 61411
    JOMBANG JOMBANG
           
    FORMULIR PENDAFTARAN    FORMULIR PENDAFTARAN   
    KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)    KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)   
      FOTO    FOTO 
    PROPINSI    : JAWA TIMUR  BERWARNA  PROPINSI    : JAWA TIMUR  BERWARNA 
    4 X 6  4 X 6 
    KABUPATEN    : JOMBANG  KABUPATEN    : JOMBANG 
    DITEMPEL   DITEMPEL  
    KECAMATAN    : _______________________________  (JANGAN DI‐STEPLES)  KECAMATAN    : _______________________________  (JANGAN DI‐STEPLES) 
    DESA/KELURAHAN  : _______________________________  DESA/KELURAHAN  : _______________________________ 
    NO KARTU KELUARGA : _______________________________  NO KARTU KELUARGA : _______________________________ 
       
    A. BIODATA ANAK  C. BIODATA ANAK 
    NAMA LENGKAP    : ______________________________________________  NAMA LENGKAP    : ______________________________________________ 
    NIK        : ______________________________________________  NIK        : ______________________________________________ 
    TEMPAT LAHIR    : ______________________________________________  TEMPAT LAHIR    : ______________________________________________ 
    TANGGAL LAHIR    : ______________________________________________  TANGGAL LAHIR    : ______________________________________________ 
    NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________  NOMOR AKTA KELAHIRAN : ______________________________________________ 
    B. BIODATA ORANGTUA  D. BIODATA ORANGTUA 
    NAMA IBU      : ______________________________________________  NAMA IBU      : ______________________________________________ 
    NIK IBU      : ______________________________________________  NIK IBU      : ______________________________________________ 
    NO HP ORANGTUA/WALI  : ______________________________________________  NO HP ORANGTUA/WALI  : ______________________________________________ 
    Jombang, ...........................................  Jombang, ........................................... 
    PERSYARATAN:  PERSYARATAN: 
    1. FC  KK Jombang 
    Orang Tua Anak/Wali  1. FC  KK Jombang 
    Orang Tua Anak/Wali 
    2. FC KTPel Orangtua/Kepala    2. FC KTPel Orangtua/Kepala   
    Keluarga    Keluarga   
    3. FC Akta Kelahiran  3. FC Akta Kelahiran 
    4. Mengisi Formulir KIA 
    (............................................................)  4. Mengisi Formulir KIA 
    (............................................................) 
    5. Foto 4 x 6 berwarna  Nama Orang Tua/Wali   5. Foto 4 x 6 berwarna  Nama Orang Tua/Wali 

    Anda mungkin juga menyukai